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La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una patologia in cui il reflusso acido dallo stomaco verso l’esofago causa sintomi come bruciore di stomaco, rigurgito acido, tosse e mal di gola. Vediamo in questo articolo cause, sintomi e possibili cure.
Definizione di reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è un disturbo cronico della motilità gastrointestinale che si manifesta a seguito della risalita di contenuto gastrico in esofago o in cavità orale.
Su base endoscopica e istopatologica il reflusso gastro-esofageo viene classificato in:
- non erosivo
- erosivo
- esofago di Barrett.
A seguito di pasti abbondanti può essere considerato fisiologico, come una sorta di protezione dello stomaco, ma se si tratta di un sintomo frequente e di durata prolungata viene definito patologico.
I meccanismi che impediscono il reflusso gastro-esofageo
Esofago e stomaco sono tratti del tubo digerente, un lungo canale che inizia dalla cavità orale e termina con il canale anale.
Ci sono diversi fattori che fisiologicamente impediscono il reflusso di materiale gastrico in esofago:
- sfintere esofageo inferiore (LES) ovvero il “cardias”: separa l’esofago e lo stomaco: si rilascia per consentire il passaggio del cibo che ha subito la prima digestione orale dall’esofago allo stomaco, mentre dopo il passaggio del cibo si contrae per impedire il reflusso all’indietro;
- angolo di His: angolo che si crea tra i due tratti di tubo digerente interrompe la comunicazione tra i due organi quando aumenta la pressione nello stomaco;
- fibre muscolari del diaframma in prossimità del LES: in inspirazione aiutano a mantenere la continenza dello sfintere, l’abbassamento della pressione toracica determina l’appiattimento dell’angolo di His, favorendo il reflusso gastroesofageo;
- fibre muscolari del fondo dello stomaco disposte attorno alla giunzione esofago-gastrica: contribuiscono alla sua normale funzionalità.
Quanto è frequente il reflusso? Epidemiologia
È uno dei disturbi digestivi più frequenti nella popolazione, con una prevalenza del 20%-50% della popolazione generale e maggiore del 50% nei soggetti che hanno già difficoltà digestive.
Eziologia: quali sono le cause del reflusso gastroesofageo
Ad oggi non si sa ancora quale sia la causa effettiva che spiega lo sviluppo della MRGE, ma negli anni sono stati identificati numerosi fattori di rischio:
- Sforzi fisici: il reflusso può essere causato da un aumento della pressione addominale in concomitanza ad altri fattori come un pasto grasso e abbondante, cioccolato, caffè.
- Ernia iatale: si tratta della dislocazione di una parte dello stomaco in cavità toracica, che può essere causata da:
- Brachiesofago: esofago corto a causa congenita o acquisita (esofagectomia);
- Scivolamento: lassità del legamento che fissa la parte inferiore dell’esofago alla parete addominale posteriore;
- Para-esofagea o da rotolamento (rara): cardias in regione sottodiaframmatica con stomaco che ernia nel torace.
- Abitudini dietetiche: fumo, alcol, agrumi, pomodori, menta, cioccolato, caffè, bevande gassate, cibi grassi, fritti e speziati.
- Farmaci che diminuiscono il tono del LES: calcio antagonisti, β2-stimolanti, anticolinergici, nitrati, morfina.
- Sclerodermia e sindrome di Angelman.
Anatomia patologica e fisiopatologia del reflusso gastro-esofageo
L’epitelio squamoso dell’esofago funziona da barriera contro l’azione erosiva del materiale gastrico che refluisce.
La distruzione di questa difesa epiteliale è un fenomeno comune nel reflusso gastroesofageo non erosivo ed erosivo: la malattia insorge quando si ha una condizione sottostante che modifica l’equilibrio tra fattori difensivi (peristalsi, muco, continenza del LES) e aggressivi (acidità gastrica, pepsina, enzimi pancreatici).
Inizialmente si ha un’alterazione a livello delle giunzioni intercellulari, quindi l’acido penetra nella parete dell’esofago e raggiunge le terminazioni nervose causando dolore.
Successivamente si instaura l’infiammazione comportando:
- esofagite
- edema
- danno cellulare
- infiltrazione di neutrofili.
Se l’insulto persiste si possono presentare ulcere e stenosi cicatriziali fino alla condizione detta esofago di Barrett, quando l’epitelio della mucosa esofagea dell’ultimo tratto assume caratteristiche dell’epitelio tipico della parete dello stomaco.
Sintomi del reflusso gastroesofageo
I sintomi principali del reflusso gastroesofageo sono:
- pirosi: sensazione di bruciore, retrosternale che insorge a circa 1 ora dopo i pasti;
- rigurgito: postprandiale ma soprattutto notturno;
- disfagia: difficoltà a deglutire, conseguente al restringimento del lume dato dal tessuto cicatriziale;
- sintomi extra-esofagei:
Quali possono essere le complicazioni del reflusso gastro-esofageo?
Esofagite erosiva
Si ha un’erosione e un’ulcerazione della mucosa esofagea: la sintomatologia, se c’è, è un’evoluzione di quella della malattia da reflusso gastroesofageo.
Il grado di esofagite viene calcolato con i criteri di Los Angeles (grado A, B, C o D in base a lunghezza, localizzazione e gravità della degradazione mucosale).
Stenosi esofagea
La cronica irritazione acida dell’esofago distale può provocare una cicatrice, andando a restringere il lume dell’organo.
I pazienti in questo caso presentano disfagia esofagea e occlusione da cibo.
Esofago di Barrett
Questa complicazione si manifesta a seguito dell’esposizione duratura agli acidi della mucosa: si ha un cambio istopatologico da epitelio stratificato squamoso a colonnare.
È più frequente in soggetti caucasici di età maggiore ai 50 anni, con obesità e fumatori. Predispone allo sviluppo di adenocarcinoma esofageo.
Le linee guida attuali prevedono una sorveglianza periodica per quei pazienti con esofago di Barrett e terapie cicliche per ridurre la probabilità di evoluzione cancerosa.
Diagnosi
Le procedure diagnostiche per confermare un eventuale quadro sintomatologico conforme al MRGE sono:
- Esame radiologico con pasto baritato (si assume del bario come mezzo di contrasto per rendere più visibile il tratto digerente alto): dimostra stenosi, reflusso o ernia iatale.
- EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia): mostra esofagite e consente di effettuare prelievi bioptici.
- Sondino naso-gastrico per monitorare il ph esofageo.
- Esofago manometria per controllare la pressione a livello del LES.
- Esame con Tecnezio radioattivo: se positivo rileva radioattività in esofago.
La diagnosi istopatologica si basa su una serie di risultati microscopici che includono caratteristiche di infiammazione, iperplasia delle cellule basali, allungamento della papilla e dilatazione degli spazi intercellulari.
Nonostante le procedure sopra descritte, a volte la diagnosi di MRGE può risultare imprecisa e per tale motivo non esiste un vero e proprio gold standard: si valutano i sintomi e altri fattori concomitanti.
Terapia per il reflusso gastroesofageo
La terapia per il reflusso gastroesofageo può comprendere:
- cambiamenti dello stile di vita
- farmaci
- intervento chirurgico
- altre terapie come integratori o il trattamento osteopatico.
Cambiamenti nello stile di vita
Per prima cosa è bene intraprendere degli accorgimenti nella vita di tutti i giorni per ostacolare il reflusso gastroesofageo come:
- sollevare la testa del letto di 10-15 cm
- evitare il clinostatismo dopo i pasti
- fare pasti piccoli e frequenti, masticare bene il cibo ed evitare pasti abbondanti specialmente prima di dormire
- evitare gli alimenti più acidi, piccanti, grassi e acidi
- perdere peso se si è in sovrappeso o obesi
- ridurre il consumo di alcol e di caffeina
- non fumare o smettere di fumare
- indossare abiti comodi e non troppo aderenti.
È importante parlare con il proprio medico per determinare quali cambiamenti sono più adatti al proprio caso specifico.
Farmaci per il reflusso gastroesofageo
Da un punto di vista farmacologico, possono essere utilizzati:
- Inibitori della pompa protonica: bloccano la produzione di acido nello stomaco e sono considerati il trattamento di prima scelta per la MRGE (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo).
- Antiacidi: neutralizzano l’acido presente nello stomaco e forniscono un sollievo immediato dai sintomi del reflusso (Sucralfato).
- H2-antagonisti: riducono la produzione di acido nello stomaco, ma non sono così efficaci come gli inibitori della pompa protonica.
- Procinetici: migliorano la motilità dello stomaco e dell’intestino, aiutando a prevenire il reflusso (domperidone, metoclopramide).
Intervento chirurgico per il reflusso
L’intervento chirurgico viene considerato solo nei casi in cui i sintomi persistano nonostante le terapie, o se ci sono complicanze, come l’ernia iatale, che richiedono un’azione chirurgica.
L’intervento più comune per il reflusso gastroesofageo è la fundoplicatio di Nissen, in cui la parte superiore dello stomaco viene avvolta intorno alla parte inferiore dell’esofago per rinforzare la valvola che separa lo stomaco dall’esofago e prevenire il reflusso.
Un altro tipo di intervento è il Linx, in cui viene inserito un anello magnetico intorno all’esofago.
L’intervento chirurgico chiamato Toupet invece è una variante della fundoplicatio di Nissen, che avvolge solo parzialmente lo stomaco attorno all’esofago.
Altre terapie per il reflusso gastroesofageo
Alcune cure alternative possono aiutare a ridurre i sintomi del reflusso gastroesofageo, come supporto al trattamento medico.
Eccone alcuni esempi:
- Integratori di melatonina: alcuni studi suggeriscono che la melatonina può aiutare a ridurre i sintomi del reflusso, soprattutto se assunta prima di dormire.
- Estratti vegetali: alcuni estratti vegetali, come la liquirizia e l’aloe vera, possono avere un effetto lenitivo sull’esofago infiammato.
- Probiotici: l’assunzione di probiotici può aiutare a ripristinare l’equilibrio della flora batterica nello stomaco e nell’intestino, riducendo così i sintomi del reflusso.
- Osteopatia: è una terapia manuale che si concentra sul ripristino dell’equilibrio muscolare e scheletrico del corpo. L’osteopata utilizza tecniche manuali per manipolare i muscoli, le articolazioni e i tessuti molli del corpo al fine di migliorare la funzione e ridurre il dolore. È possibile trovare sollievo dai sintomi del reflusso grazie a questa terapia.
- Terapie alternative: alcune terapie alternative, come l’agopuntura e la chiropratica, possono essere utilizzate come supporto al trattamento medico per ridurre lo stress e la tensione muscolare, che possono contribuire ai sintomi del reflusso.
È importante parlare con il proprio medico prima di utilizzare qualsiasi cura alternativa per il reflusso gastroesofageo, in quanto alcune possono interferire con i farmaci o causare effetti collaterali indesiderati.
Bibliografia: fonti e note
- Medicina Interna Sistematica, Rugarli, C. (2010)
- Antunes C, Aleem A, Curtis SA. Gastroesophageal Reflux Disease. [Updated 2022 Jul 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
- Kellerman R, Kintanar T., Gastroesophageal Reflux Disease. Prim Care. 2017 Dec;44(4):561-573. doi: 10.1016/j.pop.2017.07.001. Epub 2017 Oct 5. PMID: 29132520.
