Il reparto di Pneumologia

Medico Pneumologo, Medico Chirurgo

Marzo 25, 2022

Il reparto di Pneumologia – U.O.C. di malattie dell’apparato respiratorio

Che cos’è un reparto di pneumologia

L’Unità Operativa Complessa di Pneumologia, anche nota come Unità Operativa Complessa di Malattie dell’Apparato Respiratorio, è una struttura ospedaliera specializzata nella diagnosi e nel trattamento delle malattie che bersagliano l’apparato respiratorio.

L’U.O.C. di Pneumologia persegue il fine di fornire le attività assistenziali necessarie per la diagnosi, la terapia e la riabilitazione delle patologie dell’apparato respiratorio; allo stesso tempo, la struttura si impegna a promuovere e diffondere le conoscenze propedeutiche per la prevenzione delle suddette patologie, avvalendosi delle idonee abilità tecniche e professionali.

Nel contesto dei vari reparti ospedalieri, l’U.O.C. di Pneumologia gioca un ruolo chiave nel contrasto alle patologie che colpiscono il distretto toraco-polmonare, considerando la sempre maggiore incidenza di questo tipo di patologie nonché il conseguente impatto sociale che vanno a determinare.

Mission del reparto di pneumologia

Sia le UU.OO. di Pneumologia Ospedaliera che le UU.OO. di Pneumologia Territoriale si impegnano affinché le condizioni patologiche che ineriscono il distretto toraco-polmonare siano rapidamente diagnosticate, al fine di avviare tempestivamente il migliore trattamento possibile per il paziente.

Come si è avuto modo di anticipare, le patologie che colpiscono l’apparato respiratorio hanno una notevole incidenza nella popolazione: basti pensare alla diffusa abitudine tabagica che comporta un aumentato rischio di carcinoma polmonare e di BPCO (Broncopneumopatia cronica ostruttiva) oppure alle alte concentrazioni di pollutants atmosferici, sostanze inquinanti ambientali che spesso ledono la funzionalità polmonare.

Considerando queste premesse, e riconoscendo anche l’importante ruolo preventivo che un’Unità Operativa di Pneumologia può condurre a livello territoriale, generalmente la mission del Reparto verte sui seguenti punti:

Migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica, primitiva o secondaria ad altre patologie;
Migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da patologie croniche ostruttive come la BPCO o l’Asma Bronchiale, prediligendo, ove possibile, il trattamento domiciliare;
Migliorare il livello dei servizi offerti nelle varie prestazioni pneumologiche;
Assorbire parte del carico assistenziale delle UU.OO. di Terapia Intensiva, lasciando spazio ad altre e nuove urgenze.

Organizzazione dell’unità operativa di Pneumologia

L’Unità Operativa di Pneumologia, a livello nosocomiale, è quasi sempre un’Unità Operativa Complessa, considerata l’autonomia decisionale che riveste nella gestione delle risorse umane, finanziarie e tecnologiche necessarie per il Reparto.

Questo significa che è diretta da un primario, che oggi si chiama “Dirigente Medico di II Livello”, il quale ha il compito di dirigere e organizzare l’intero reparto, emanando le opportune direttive affinché venga garantito il corretto funzionamento di tutta la struttura; a coadiuvare il Direttore dell’Unità Operativa vi è il team dei medici (oggi “Dirigenti Medici di I Livello”. Tra questi, alcuni possono godere di un Incarico di Alta Specializzazione. Se infine l’azienda ospedaliera è ad impronta universitaria, possono essere presenti anche degli Specializzandi (“Medici in Formazione Specialistica”), durante gli anni necessari per il corso di specializzazione.

A completamento dell’équipe sanitaria vi è il team di infermieri, diretti dal Coordinatore Infermieristico, e il personale tecnico-sanitario, formato per lo più da fisioterapisti specializzati nella riabilitazione pneumologica.

Ogni Reparto di Pneumologia presenta una o più aree di degenza e, in genere, i processi assistenziali essenziali erogati dalla Struttura prevedono:

Il ricovero in regime ordinario, programmato o d’urgenza;
Il Servizio di Day Hospital;
Il Servizio Ambulatoriale.

Attività qualificanti e sottospecialità del reparto:

L’U.O.C. di Pneumologia si articola sovente in sottospecialità, ognuna delle quali è focalizzata nel raggiungimento di uno specifico obiettivo assistenziale; le sottospecialità possono eventualmente fare capo a un’Unità Operativa Semplice oppure organizzarsi autonomamente, spesso a livello ambulatoriale.

Le sottospecialità della U.O. di Pneumologia sono:

Terapia Intensiva Pneumologica

La Terapia Intensiva Pneumologica è il settore dell’U.O.C. di Malattie dell’Apparato Respiratorio che si concentra sul monitoraggio e sul trattamento dei pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Ipossiemica o da Insufficienza Respiratoria Ipercapnica o Ipossiemico-Ipercapnica, a insorgenza acuta.

La Terapia Intensiva si articola in tre percorsi assistenziali, definiti livelli:

Unità di Terapia Intensiva Pneumologica di Primo Livello. Quest’unità è strutturata in maniera similare alle aree di degenza, ed è equipaggiata obbligatoriamente con strumenti che permettono la misurazione real-time della saturazione arteriosa dell’ossigeno, della frequenza cardiaca, del ritmo cardiaco, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria. Spesso quest’unità presenta almeno tre posti letto, ognuno dei quali dotato di un monitor polifunzionale e di un ventilatore pressometrico non invasivo del tipo BI-PAP.
Unità di Terapia Intensiva Pneumologica di Secondo Livello. L’unità di secondo livello offre due posti letto o più e deve prevedere la presenza necessaria di un impianto centralizzato per la broncoaspirazione: almeno un impianto ogni due posti letto. Inoltre, l’unità deve essere dotata, oltre che della strumentazione del Primo Livello, anche di un defibrillatore, di un carrello per la ventilazione manuale e di un broncoscopio. Anche in questo caso i parametri vitali vengono monitorati costantemente, soprattutto tramite l’emogasanalizzatore.
Unità di Terapia Intensiva Pneumologica di Terzo Livello. L’unità di terzo livello assicura uno spazio di almeno 15 m² per posto letto e delle zone filtro obbligatorie per i degenti e per il personale sanitario. L’impianto di climatizzazione deve rispettare regole ben precise soprattutto per il numero di ricambi d’aria per ora, in modalità di aria esterna senza ricircolo. La strumentazione in dotazione è più ricca di quella del Secondo Livello e dovrebbe comprendere degli apparecchi radiologici disponibili, uno stimolatore cardiaco, sistemi di allertamento e sistemi luminosi e delle pompe per la nutrizione. In quest’unità i parametri vengono spesso monitorati con manovre invasive.

Fisiopatologia Respiratoria

La Fisiopatologia Respiratoria è l’area del Reparto di Pneumologia che si occupa della valutazione della funzione ventilatoria e respiratoria dei pazienti, ricorrendo all’utilizzo dell’apposita strumentazione per la misurazione dei volumi polmonari, sia statici che dinamici.

La Fisiopatologia Respiratoria impernia la propria attività soprattutto sull’esecuzione dell’esame spirometrico, che prevede il rispetto, da parte del paziente, delle istruzioni vocali impartite dall’operatore sanitario. Per questa ragione, è necessario che l’ambulatorio dedicato alla Fisiopatologia Respiratoria sia riservato e ben climatizzato, in maniera da garantire il giusto comfort al paziente.

L’équipe sanitaria della Fisiopatologia Respiratoria è composta da un Dirigente Medico Pneumologo e da infermieri o tecnici specializzati nel settore; spesso l’esecuzione dei vari test funzionali può essere direttamente demandata all’infermiere o al tecnico specializzato, con la compilazione del referto che può avvenire in differita da parte del medico. È dunque fondamentale il costante aggiornamento sulle procedure e sugli ultimi sviluppi scientifici da parte dell’intera équipe dedicata.

La Fisiopatologia Respiratoria è provvista di uno spazio dedicato alla spirometria, di uno spazio dove è presente un emogasanalizzatore e di un luogo dove poter eseguire in autonomia il test del cammino. Tutti i test eseguiti in questo settore del Reparto si focalizzano sulla diagnosi e sul monitoraggio di condizioni ostruttive e restrittive della ventilazione nonché sull’individuazione di forme di insufficienza respiratoria cronica, al fine di stabilire il giusto trattamento.

La dotazione strumentale normalmente presente nel settore della Fisiopatologia Respiratoria comprende:

Uno spirometro, per la diagnosi dei deficit della ventilazione, eventualmente corredato di una cabina pletismografia;
Un saturimetro, per la rilevazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno;
Un test di broncoprovocazione, per la diagnosi delle varie forme di asma bronchiale;
Un test di broncodilatazione, per la diagnosi dei vari tipi di sindrome ostruttiva della ventilazione;
Un emogasanalizzatore, che misura i valori pressori e dell’equilibrio acido-base nel sangue.

Studio dei disturbi respiratori correlati al sonno

L’attività di studio dei disturbi respiratori correlati al sonno è spesso presente nelle UU.OO. di Pneumologia e viene eseguita nelle aree di degenza o in prossimità di esse, in uno spazio tranquillo, silenzioso e riservato.

Lo scopo di questo settore del Reparto è quello di monitorare e valutare i vari disturbi del sonno, primo fra tutti l’Apnea Ostruttiva del Sonno, o OSA (Obstructive Sleep Apnoea). Per far ciò, ci si serve di un esame polisonnografico che tiene traccia della qualità delle fasi del sonno del paziente, il quale riposa in autonomia nella propria stanza.

I requisiti, sia organizzativi sia strumentali, posseduti dall’Attività di Studio dei Disturbi Respiratori correlati al Sonno sono:

Presenza di uno o più spazi di degenza controllati con sistema video, insonorizzati e climatizzati;
Monitor polivalente di monitoraggio cardio-respiratorio;
Polisonnigrafo portatile o fisso;
Spazi per il personale sanitario;
Saturimetro;
Dispositivi di ventilazione pressometrica CPAP e Bi-PAP;

Pneumologia Interventistica

La Pneumologia Interventistica è quel settore dell’U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio che si presuppone lo scopo di diagnosticare, monitorare e trattare le patologie dell’apparato respiratorio mediante procedure invasive, come la broncoscopia, l’agobiopsia e la toracoscopia.

In particolar modo, la Pneumologia Interventistica agisce nella definizione e nella caratterizzazione delle neoplasie bronco-polmonari tramite prelievo di materiale bioptico, nello studio delle malattie della pleura e delle interstiziopatie polmonari.

Si distinguono un’Attività di Endoscopia Operativa e un’attività di Endoscopia Diagnostica:

Endoscopia Operativa. Questo settore si occupa della rimozione dei corpi estranei nelle vie aeree (soprattutto dai pazienti pediatrici), del trattamento endoscopico delle patologie bronchiali e polmonari, della terapia endoscopica dei tumori e della toracoscopia terapeutica. In tutte queste situazioni, è in genere richiesta la figura del Medico Anestesista-Rianimatore.

Endoscopia Diagnostica (o Esplorativa). Questo settore si occupa della diagnosi e dell’esplorazione delle vie aeree per mezzo di tecniche come la fibrobroncoscopia (con lavaggio bronchiale, con biopsia transbronchiale, con biopsia mucosa etc.), la biopsia pleurica e l’agoaspirazione. Spesso viene ricompresa in questo Servizio anche la toracoscopia diagnostica.

Pneumologia Riabilitativa

La Pneumologia Riabilitativa è un’unità importante della rete pneumologica ospedaliera, presente almeno in una sede a livello provinciale. Quest’area si dedica all’erogazione di procedure sanitarie volte alla riabilitazione e al recupero di disabilità, derivate da patologie a carico dell’apparato respiratorio.

L’obiettivo principale della Pneumologia Riabilitativa è quello di stabilizzare in via definitiva i pazienti accolti, garantendo loro il ripristino dei parametri vitali e l’attenuazione delle menomazioni, cercando di eliminare gradualmente la dipendenza dai macchinari, come i ventilatori meccanici.

Generalmente, la Pneumologia Riabilitativa concentra la propria attività sul percorso assistenziale di recupero delle disabilità che possono derivare dalle seguenti condizioni patologiche dell’apparato respiratorio:

Sindromi ostruttive croniche come la BPCO o l’asma bronchiale;
Sindromi restrittive croniche imputabili a Fibrosi Polmonare Idiopatica, cifoscoliosi o deficit neuromotori;
Insufficienza Respiratoria Cronica da qualsiasi causa;
Complicanze respiratorie post-intervento chirurgico ;
Ipertensione Polmonare primitiva o secondaria;
Disfunzioni del diaframma o dei nervi frenici;
Polmoniti gravi.

In quest’unità, si instaura spesso la collaborazione con il reparto di Medicina Fisica e Riabilitativa, condividendo la strumentazione di riabilitazione a letto e i vari percorsi riabilitativi e di mobilizzazione attiva. Non di rado, anche il cicloergometro può figurare nella dotazione strumentale organica dell’unità.

Pneumologia oncologica

La Pneumologia Oncologica può costituire un’U.O.S. nell’inquadramento dell’U.O.C. di Malattie dell’Apparato Respiratorio o nell’U.O.C. di Oncologia. Quest’area si occupa della diagnosi, del monitoraggio e della terapia delle patologie neoplastiche del distretto toraco-polmonare, coordinandosi con il Centro Antifumo per l’attività di prevenzione.

Nella fase di diagnosi, la Pneumologia Oncologica collabora con i Servizi di Endoscopia della Pneumologia Interventistica, ricorrendo ad esami invasivi come l’agobiopsia eco-guidata, la toracentesi e l’agobiopsia pleurica.

Nella fase terapeutica, può essere eventualmente presente, all’interno della stessa unità, un Servizio di Terapia Endovenosa: in questo caso, sono opportunamente predisposti spazi idonei all’erogazione della terapia, che rispettano tutti i requisiti di sicurezza previsti, come l’utilizzo di bidoni speciali per rifiuti tossici e contaminanti.

La Pneumologia Oncologica entra in rapporto con i Reparti di Anatomia Patologica, Radiologia e di Chirurgia Toracica per garantire il follow-up della malattia neoplastica, che in genere viene effettuato in regime ambulatoriale.

Day Hospital/ Day Service

Il Servizio di Day Hospital e Day Service costituisce l’Unità di raccordo tra le strutture ambulatoriali e l’area di degenza, e soggiace alla definizione di accordi e convenzioni con altri reparti di degenza o di terapia intensiva.

In genere, l’erogazione dei servizi di Day Hospital e Day Service avviene sulla base di percorsi diagnostico-terapeutici, costruiti su una logica sequenzialità di procedure mediche. Il fine di questo percorso è quello di garantire al paziente, nell’arco di una giornata, l’erogazione di tutte le prestazioni necessarie per la sua specifica condizione.

Ad esempio, l’accesso al BPCO Day Service potrebbe rispettare la seguente sequenza di procedure:

Esame anamnestico, esame obiettivo;
Esami ematochimici di routine (Glicemia, Azotemia, Elettroliti, etc.)
Saturimetria;
Radiografia del torace in doppia proiezione;
Emogasanalisi;
Elettrocardiogramma;
Spirometria globale;
Test del Cammino in 6 Minuti, o 6MWT.

È implicito constatare come il soddisfacimento dell’erogazione di tutte queste prestazioni possa avvenire solo se l’organizzazione dell’Unità è gestita in maniera eccellente e coordinata; allo stesso modo, devono essere gestiti in maniera ottimale anche i rapporti con le aree di degenza, con gli altri specialisti, garantendo in ogni caso la rintracciabilità delle prenotazioni e delle liste d’attesa.

Attività specialistica ambulatoriale del reparto di Pneumologia

L’attività specialistica ambulatoriale è presente in ogni Reparto di Pneumologia e si occupa della diagnosi, del trattamento e del monitoraggio delle patologie che colpiscono l’apparato respiratorio.

In genere, ogni ambulatorio di pneumologia deve essere corredato di una sala di attesa confortevole per i pazienti e di un locale per le visite: è molto importante, sul piano organizzativo, che entrambi questi luoghi siano contigui ai laboratori di Fisiopatologia Respiratoria, per l’esecuzione agevole dei vari test di funzionalità polmonare. Nell’ambulatorio di Pneumologia è sempre presente un Dirigente Medico Pneumologo e una o due figure infermieristiche esperte.

La dotazione strumentale di norma presente in un Ambulatorio di Pneumologia comprende:

Misuratore di Picco di Flusso Espiratorio;
Spirometro;
Emogasanalizzatore;
Elettrocardiogramma;
Saturimetro;
Kit Prick Test per gli aero-allergeni;
Erogatore di gas medicale.

Eventualmente, nelle strutture nosocomiali maggiori, può essere presente un ambulatorio dedicato alla diagnosi e alla terapia delle malattie rare dell’apparato respiratorio, come il Deficit Congenito di Alfa1-antitripsina o l’Istiocitosi a cellule di Langerhans.

Connessione del reparto di Pneumologia con altri servizi

Parimenti ad altre Unità Operative, anche l’U.O.C. di Malattie dell’Apparato Respiratorio deve poter collaborare in maniera dinamica e costruttiva con altri Reparti della stessa azienda ospedaliera, o di altri ospedali.

I Reparti con cui la Pneumologia intrattiene i maggiori rapporti sono:

U.O.C. di Anestesia e Rianimazione. È obbligatoriamente richiesta la presenza del Servizio di Anestesia e Rianimazione nello stesso ospedale dove è anche ubicato il Reparto di Pneumologia, sia per la terapia intensiva sia per la presenza di un anestesista durante le prestazioni di endoscopia operativa e diagnostica delle vie aeree.
Laboratorio di Analisi Cliniche e Microbiologiche. Il Laboratorio di Analisi provvede all’esaminazione, alla valutazione e alla refertazione degli esami routinari dei pazienti degenti nonché alla valutazione dei materiali microbiologici raccolti per espettorazione o in seguito a lavaggio bronco-alveolare.
Servizio di Anatomia Patologica. Tutti i campioni prelevati con biopsia, nel contesto di indagini endoscopiche diagnostiche o operative, vengono rapidamente conferiti al Servizio di Anatomia Patologica, per un trattamento immediato prima del deterioramento.
U.O.C. di Chirurgia Toracica. La Pneumologia si interfaccia spesso con la Chirurgia Toracica, stabilendo i modi e i tempi con i quali eseguire procedure concordate, sia in situazioni ordinarie che in urgenza.

Centro antifumo per la disassuefazione tabagica

Poiché il Reparto di Pneumologia ha anche il dovere di trattare le principali patologie che bersagliano l’apparato respiratorio su un piano preventivo, non è infrequente che, nei maggiori centri, possa essere opportunamente predisposto un Centro antifumo.

Come è noto, il fumo di sigaretta, producente circa 4000 sostanze nocive (molte delle quali cancerogene), è un importante fattore di rischio per le sindromi ostruttive della ventilazione come la BPCO, nonché il principale responsabile dell’insorgenza dell’85-90 % dei tumori del polmone.

Agendo dunque in maniera preventiva e scoraggiando quest’abitudine voluttuaria, si possono ottenere notevoli miglioramenti, che esitano in una diminuzione dell’incidenza dei tumori del polmone, soprattutto del carcinoma squamocellulare.

Il Centro antifumo si fa carico dell’erogazione di questi servizi preventivi e, in particolare:

Individua i fumatori;
Valuta il grado di motivazione a smettere di fumare;
Supporta il paziente nella decisione di sospendere il fumo;
Segue il paziente nel follow-up e cerca di prevenirne le ricadute.

Una visita usuale in un Laboratorio Anti-Fumo consta, il più delle volte, delle seguenti fasi:

Anamnesi tabaccologica, con particolare riferimento al numero di sigarette fumate, agli anni di fumo, a eventuali tentavi falliti di disassuefazione, alla terapia farmacologica in atto;
Esame obiettivo generale;
Esecuzione di una spirometria globale;
Somministrazione del Test di Fargerstrom, sul grado di dipendenza dal fumo;
Somministrazione di un questionario motivazionale;
Misurazione del Monossido di Carbonio esalato, che correla con la quantità di fumo in entrata nel polmone;
Terapia farmacologica e supporto psicologico.