LA RIMOZIONE DEI PICCOLI CALCOLI RENALI ASINTOMATICI PUÒ RIDURRE IL RISCHIO DI RECIDIVE?
Introduzione
L’urolitiasi è la condizione in cui si riscontra la presenza di calcoli all’interno delle vie urinarie.
Questo disturbo è molto frequente e a volte trascurato: può arrivare ad interessare anche l’8% di persone asintomatiche. [1]
Quando il calcolo renale è sintomatico e può determinare importanti problemi, è opportuno rimuoverlo con un intervento chirurgico endoscopico. Spesso durante questo intervento chirurgico è frequente visualizzare altri calcoli renali, più piccoli e asintomatici.
La rimozione dei piccoli calcoli renali: il dibattito nella letteratura scientifica
Attualmente nella comunità scientifica vi è un dibattito in corso: se sia o meno opportuno rimuovere, durante gli interventi per la rimozione dei calcoli renali di dimensioni maggiori¹, anche i calcoli renali più piccoli (<6mm) e se ciò possa ridurre il rischio di recidive di calcolosi sintomatica.
A favore della rimozione si pongono diversi studi che hanno dimostrato che i pazienti con piccoli calcoli renali asintomatici hanno circa il 50% di possibilità di recidiva entro 5 anni dall’intervento chirurgico per un calcolo sintomatico.
Per contro, la rimozione dei calcoli piccoli determina un prolungamento del tempo necessario per l’intervento chirurgico complessivo, perché sono necessari circa 25 minuti aggiuntivi in media per rimuovere endoscopicamente tutti i calcoli di dimensione più contenuta in aggiunta alla rimozione dei calcoli principali.
La decisione di rimuovere o meno i calcoli renali piccoli e asintomatici è al momento lasciata in piena libertà al chirurgo urologo incaricato dell’intervento.
Linee guida attuali sulla rimozione preventiva di piccoli calcoli urinari²
Attualmente le linee guida statunitensi suggeriscono un attivo monitoraggio per i piccoli calcoli renali asintomatici, optando per la rimozione endoscopica solo se permangono residui di calcoli dopo l’intervento principale. [2].
Scopo dello studio: rimuovere endoscopicamente i calcoli renali piccoli riduce il rischio di recidive?
Lo scopo principale dello studio è stato di verificare se la rimozione endoscopica dei calcoli renali piccoli ed asintomatici, in corso di intervento chirurgico per la rimozione di calcoli maggiori, sia utile per prevenire le successive recidive di calcolosi urinaria sintomatica.
Progettazione dello studio
Lo studio è stato condotto negli USA sotto forma di un trial randomizzato controllato, su 73 pazienti totali, tutti candidati comunque a intervento endoscopico per la rimozione di calcoli renali o ureterali grandi e sintomatici.
Di questi 73 pazienti sono stati divisi a metà in due gruppi secondo un campionamento randomizzato:
- Il primo gruppo, sperimentale, in cui dopo l’intervento sono stati rimossi del tutto anche i piccoli calcoli rimanenti e asintomatici.
- Il secondo gruppo, di controllo, in cui i piccoli calcoli renali o ureterali residui non sono stati rimossi dopo l’intervento.
Sono stati poi misurati in entrambi i gruppi, nei mesi successivi all’intervento:
- I tassi di recidiva di urolitiasi
- Il numero di accessi al Pronto Soccorso
- La formazione di eventuali calcoli secondari.
Risultati
Lo studio ha osservato i pazienti nel corso dei 4 anni successivi all’intervento valutando l’eventuale ricaduta di calcolosi urinaria e il tempo della ricaduta rispetto all’intervento.
Gli autori hanno riscontrato che il tempo di ricaduta è stato più lungo nel gruppo sperimentale in media del 75%.
Ciò vale a dire che i pazienti che hanno ricevuto la rimozione endoscopica anche dei calcoli reno-ureterali piccoli hanno sviluppato nel tempo delle complicazioni e delle recidive più tardive rispetto ai pazienti del gruppo di controllo.
Il rischio globale di recidiva è stato invece dell’82% inferiore nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo.
Conclusioni: è utile rimuovere i calcoli renali piccoli durante l’intervento per i calcoli renali maggiori?
Lo studio ha evidenziato che la rimozione endoscopica profilattica dei calcoli renali piccoli ed asintomatici è in grado di prevenire le ricadute e di procrastinarle nel tempo.
Questo non è sufficiente ad affermare ancora che la pratica della rimozione profilattica dei calcoli renali più piccoli durante intervento già in corso per rimuovere i calcoli più grandi sia da estendere universalmente, perché comunque comporta un aumento della durata dell’intervento stesso e non previene completamente il rischio di ulteriori recidive.
Tuttavia lo studio degli autori è utile per ipotizzare che, se verrà ulteriormente confermato, potrebbe indurre una modifica delle linee guida future per la gestione della calcolosi renale.
Fonti e note:
ARTICOLO ORIGINALE: Sorensen M, Harper J, Borofsky M, et al. Removal of Small, Asymptomatic Kidney Stones and Incidence of Relapse. New England Journal of Medicine. 2022;387(6):506-513.
[1] Boyce CJ, Pickhardt PJ, Lawrence EM, et al. Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults: objective
determination using low dose noncontrast computerized tomography. J Urol 2010; 183:1017-21.
[2] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline. J Urol 2016; 196:1153-69.
Nota 1. Gli autori dello studio definiscono come calcoli renali primari: I calcoli che si trovano all’interno dell’uretere o del rene, in grado di produrre sintomi e considerati ad alto rischio di causare un evento avverso. I calcoli renali secondari sono invece stati così definiti: I calcoli piccoli, di dimensione uguale o inferiore ai 6 millimetri, che non producono sintomi e che si localizzano nel rene controlaterale rispetto al calcolo primario o nello stesso rene.
Nota 2. Allo stato attuale, vi è disaccordo tra le linee guida americane che considerano “piccoli” i calcoli renali inferiori ai 6 mm e le linee guida europee, le quali invece suggeriscono un monitoraggio attento e un eventuale re-intervento per i calcoli di dimensioni inferiori ai 4 mm. https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/followup-of-urinary-stones
