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La sedazione cosciente è una procedura medica, in ambito anestesiologico, che mantiene il paziente in uno stato di rilassatezza e tranquillità ma conservando la coscienza.
Scopriamo meglio di cosa si tratta.
Che cos’è la sedazione cosciente
La sedazione cosciente indica, nel campo dell’anestesiologia, quella procedura medica che induce uno stato di rilassamento generale del paziente, con l’uso di uno o più agenti sedativi, che riducono lo stato di eccitamento o di ansietà, [1] in abbinamento a farmaci per l’analgesia.
A differenza dell’anestesia generale, durante la quale il paziente perde completamente lo stato di coscienza, in modo temporaneo, la sedazione cosciente agisce non abolendo, ma alterando parzialmente lo stato di coscienza; lo stato di depressione della coscienza, indotto artificialmente, non deve essere inteso come un evento ben discreto bensì, in accordo con le linee ADA (American Dental Association), come un “continuum di depressione dello stato di coscienza”. [2]
Il grado di sedazione dipende dalla suscettibilità individuale ai farmaci
Questa considerazione rende conto della sensibilità individuale di ciascun paziente alla somministrazione degli agenti sedativi: ogni soggetto risponde in maniera diversa alla somministrazione con dosi crescenti di farmaco. Per questa ragione, poiché la risposta del paziente al trattamento non è sempre prevedibile, bisogna prendere atto che un’iniziale sedazione cosciente di grado moderato potrebbe trasformarsi in una sedazione profonda. [3]
Differenze tra sedazione cosciente e sedazione profonda
Nella sedazione cosciente la capacità di rispondere ai comandi verbali e agli stimoli tattili rimane pressoché invariata, mentre nella sedazione profonda lo stato di depressione della coscienza è più accentuato, tra il sonno profondo e il coma, e può essere richiesto di agire attivamente per mantenere la pervietà delle vie aeree.
Poiché la sedazione cosciente favorisce uno stato di rilassamento generale del paziente, in cui si può instaurare una collaborazione attiva con il medico o con l’odontoiatra durante l’intervento, essa trova applicazione in diversi tipi di trattamenti di chirurgia minore e di manovre diagnostiche o operative di carattere invasivo.
Indicazioni alla sedazione cosciente
La sedazione cosciente, come si è detto, mantiene inalterata la capacità di rispondere agli stimoli verbali e, allo stesso tempo, permette di controllare lo stato di ansia e di eccitamento dei pazienti durante l’esecuzione di procedure leggermente invasive.
La sedazione cosciente in campo odontoiatrico
Per questa ragione, essa viene adoperata spesso in campo odontoiatrico, dove si è addirittura coniato il termine di “odontofobia” per additare quei pazienti particolarmente ansiosi che rifuggono interventi dentari per il solo timore di esperire sensazioni negative e di fastidio.
Nel campo odontoiatrico, la sedazione cosciente è indicata nei seguenti casi:
- Ansia e odontofobia marcata;
- Esecuzione di procedure odontoiatriche prolungate, come l’applicazione di un impianto dentale o la rimozione di una carie con successiva otturazione;
- Presenza di condizioni mediche aggravate dallo stress come asma bronchiale ed epilessia;
- Bambini di età superiore a un anno, nei quali si è dimostrato particolarmente efficiente il ricorso al midazolam per via intranasale;
- Soggetti con nevrosi o psicosi. [4],[5]
Sedazione cosciente negli interventi di chirurgia minore
Al di fuori del settore odontoiatrico, la sedazione cosciente viene utilizzata per interventi di chirurgia minore e minimamente invasiva come:
- Operazioni di chirurgia estetica ricostruttiva non demolitiva, come la blefaroplastica o l’auricoplastica;
- Interventi di ortopedia minore, come la riduzione di lussazioni o di fratture ossee composte;
- Biopsie tissutali;
- Applicazione di dispositivi elettronici come il pacemaker cardiaco.
In tutti questi casi in genere l’anestesia avviene per via locale o topica, da parte del chirurgo.
La sedazione cosciente viene utilizzata con successo anche quando si effettuano manovre endoscopiche a scopo esplorativo o interventistico, ad esempio durante la gastroscopia, la broncoscopia o la colonscopia. [6] Infine, la sedazione cosciente può venire somministrata anche durante l’esecuzione di alcuni esami diagnostici per immagini (ad esempio TAC o risonanza magnetica) che possono risultare particolarmente fastidiosi per i soggetti claustrofobici o poco collaborativi.
Sedazione cosciente in associazione ad altre tecniche anestesiologiche
Spesso la sedazione, superficiale o profonda, si associa ad altre tecniche anestesiologiche:
- con anestesia spinale
- per l’anestesia peridurale
- con blocco nervoso periferico (in genere per gli arti superiori)
In questi casi si utilizza la sedazione per aumentare il confort del paziente, oppure nei casi pediatrici dove c’è una scarsa collaborazione.
Overview differenze tra la sedazione cosciente, la sedazione profonda e l’anestesia generale
Sedazione cosciente
Sedazione profonda
Anestesia generale
Depressione dello stato di coscienza
Minima
Medio-alta
Accentuata
Stato di veglia
Sveglio: il paziente è collaborante
Il paziente si risveglia dopo stimolazione tattile ripetuta o dolorosa
Incosciente: il paziente non si risveglia neanche dopo stimolazione dolorosa
Modalità di somministrazione degli agenti sedativi
Via inalatoria
Via endovenosa
Via enterale
Via inalatoria o via endovenosa
Spesso endovenosa
Tempo di recupero totale
Rapido, entro poche ore
Intermedio
Non molto rapido, possibili parecchie ore
Ventilazione spontanea
Adeguata
Non sempre adeguata: può essere necessaria assistenza meccanica
Non adeguata: necessaria ventilazione
Funzione cardiocircolatoria
Nella norma
Generalmente nella norma
Alterata
Overview differenze tra la sedazione cosciente, la sedazione profonda e l’anestesia generale
Sedazione cosciente
Sedazione profonda
Anestesia generale
Depressione dello stato di coscienza
Minima
Medio-alta
Accentuata
Stato di veglia
Sveglio: il paziente è collaborante
Il paziente si risveglia dopo stimolazione tattile ripetuta o dolorosa
Incosciente: il paziente non si risveglia neanche dopo stimolazione dolorosa
Modalità di somministrazione degli agenti sedativi
Via inalatoria
Via endovenosa
Via enterale
Via inalatoria o via endovenosa
Spesso endovenosa
Tempo di recupero totale
Rapido, entro poche ore
Intermedio
Non molto rapido, possibili parecchie ore
Ventilazione spontanea
Adeguata
Non sempre adeguata: può essere necessaria assistenza meccanica
Non adeguata: necessaria ventilazione
Funzione cardiocircolatoria
Nella norma
Generalmente nella norma
Alterata
Valutazione preoperatoria per la sedazione cosciente
Visita con l'anestesista per la sedazione cosciente
La decisione di sottoporre il paziente alla sedazione cosciente spetta in via elettiva al Medico Anestesista-Rianimatore ma è anche direttamente applicabile dall’odontoiatra o dal medico specialista durante l’esecuzione di indagini endoscopiche.
Qualora si richieda la presenza dell’anestesista per la sedazione cosciente, allora occorre eseguire una visita anestesiologica, anche di breve durata, nel corso della quale il paziente viene ben informato ed esprime il proprio consenso alla procedura.
La visita con lo specialista prima della sedazione cosciente
Prima dell’effettuazione della sedazione cosciente, è necessario che il paziente intrattenga un approfondito colloquio con il medico o con l’odontoiatra, al fine di esaminare la storia clinica del paziente e rilevare la presenza di possibili controindicazioni alla procedura.
Generalmente, dopo aver raccolto tutti i dati anamnestici inerenti lo stato di salute globale del paziente e la lista dei farmaci assunti, può essere richiesta l’effettuazione di alcuni esami ematochimici di routine, eventualmente affiancati da un esame chimico-fisico e morfologico delle urine. La visita preoperatoria si conclude quindi con la sottoscrizione del modulo del consenso informato da parte del paziente.
Gli esami del sangue spesso richiesti sono:
- Esame emocromocitometrico;
- Indici aspecifici di flogosi: VES e PCR;
- Panel della funzione epatica;
- Panel della funzione renale;
- Panel della coagulazione.
L’esame obiettivo e la fase anamnestica sono due fasi indispensabili per la corretta valutazione preoperatoria del paziente che si appresta a ricevere la sedazione cosciente, perché da queste indagini possono emergere eventuali deficit della coagulazione o il riscontro di parametri vitali suggestivi di patologie, come l’ipertensione.
È buona norma che il paziente si presenti all’intervento a digiuno completo da almeno 7-8 ore (con annessa limitazione di liquidi nelle 3-4 ore precedenti), e accompagnato da un conoscente per il ritorno al domicilio.
I farmaci utilizzati per la sedazione cosciente
I farmaci che vengono utilizzati per ottenere sedazione cosciente non appartengono a un’unica categoria e possono produrre un diverso effetto in termini di analgesia, sedazione e anestesia loco-regionale. Risulta dunque importante saper prevedere i rapporti di interdipendenza che possono instaurarsi somministrando una combinazione di farmaci differenti.
Le classi di farmaci più comunemente impiegati nella sedazione cosciente sono:
- Benzodiazepine
Le benzodiazepine sono degli psicofarmaci che vantano proprietà ansiolitiche e sedativo-ipnotiche: le più comunemente utilizzate sono quelle che presentano un tempo di dimezzamento basso e un inizio d’azione abbastanza rapido.
Lo scopo dell’impiego delle benzodiazepine è quello di favorire, a bassi dosaggi, la ricerca di una sedazione leggera, senza incorrere nell’ipnosi o nella sedazione profonda. I farmaci che appartengono a questa categoria sono il midazolam, il diazepam, il triazolam e il loprazolam. Possono essere somministrate per os o per via endovenosa, ma anche per via intranasale nei bambini o nei pazienti poco collaboranti.
- Farmaci sedativi
I farmaci sedativi esercitano un effetto finale dipendente dalla dose somministrata: poiché possono portare a perdita temporanea dello stato di coscienza, la razionalità del loro impiego è necessariamente demandata a un Medico Anestesista-Rianimatore.
Tecniche di esecuzione della sedazione cosciente
La sedazione cosciente può essere indotta ricorrendo a varie modalità di somministrazione, ossia: attraverso la via enterale, per via endovenosa o per via inalatoria.
Tecnica di sedazione cosciente per via inalatoria
Questa tecnica di sedazione determina uno stato di rilassamento e di tranquillità e viene utilizzata una miscela di N2O/O2 (protossido di azoto/ossigeno).
Il raggiungimento della sedazione cosciente per via inalatoria in genere non richiede uno stretto monitoraggio strumentale e l’erogazione massima di protossido di azoto N2O nella miscela del gas inalatorio non deve mai superare la soglia del 70 % sul totale. Per questo motivo non è particolarmente potente, tuttavia in casi selezionati può essere efficace.
Tecnica di sedazione cosciente per via endovenosa
La tecnica di sedazione cosciente per via endovenosa è la tecnica che offre i margini di sicurezza e di affidabilità più alti per la buona riuscita della procedura, e prevede in genere la somministrazione di una combinazione di farmaci.
Preliminarmente all’effettuazione della procedura, si rende necessario esaminare con attenzione la storia clinica del paziente ed eventualmente richiedere una visita anestesiologica e la presenza di un anestesista durante la procedura. In tutti i casi di sedazione cosciente per via endovenosa, deve sempre essere assicurata la presenza di dispositivi di monitoraggio strumentale della funzionalità cardio-respiratoria e di un accesso venoso per il cateterismo.
Tecnica di sedazione cosciente per via enterale
La tecnica di sedazione cosciente per via enterale non è molto utilizzata perché richiede un certo tempo per la sua efficacia: va somministrata con anticipo rispetto alla procedura. E’ preferita alle altre tecniche di sedazione quando si intende indurre lo stato di sedazione dopo un certo intervallo di tempo, considerato il tempo necessario che l’apparato gastroenterico impiega per assorbire il farmaco.
In questa tecnica viene di norma somministrato un singolo farmaco alla sua massima dose efficace e non sono richiesti protocolli di monitoraggio strumentale cardio-respiratorio né accessi per il cateterismo venoso. [3]
Il recupero dalla sedazione cosciente
Una volta terminata l’esecuzione della procedura il paziente deve gradualmente recuperare il suo stato di coscienza dalla parziale alterazione indotta; in alcuni casi viene predisposta appositamente una sala del risveglio posta nelle immediate adiacenze della sala operatoria, mentre in altri casi il paziente recupera direttamente nella sala operatoria.
È preciso dovere del medico specialista o dell’odontoiatra “sedazionista” attendere il completo recupero del paziente, monitorando con costanza i suoi parametri vitali, tra cui la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria.
Il paziente DEVE essere accompagnato al proprio domicilio da un famigliare o da un conoscente, perché alcuni effetti collaterali come il sopore e la lentezza nei riflessi possono perdurare per tutto il giorno.
Rischi e complicazioni della sedazione cosciente
Proprio perché la sedazione cosciente e, più in generale, la sedazione, induce una depressione dello stato di coscienza in un continuum, può accadere che la sedazione moderata evolva verso una sedazione profonda; in questi casi, è opportuno provvedere subitaneamente alla ripresa dello stato di coscienza del paziente e, qualora si riscontrassero difficoltà, bisogna chiedere l’aiuto di un medico specialista in Anestesia-Rianimazione. Esiste anche la possibilità di utilizzare degli antidoti ai farmaci utilizzati, come per esempio il flumazenil in antidoto alle benzodiazepine.
Gli effetti collaterali che potrebbero manifestarsi in seguito all’esecuzione di una procedura di sedazione cosciente sono:
- Alterazione passeggera della sensibilità, con parestesia o ipoestesia, in genere legate all’anestesia locale;
- Ipossia/Ipercapnia, qualora si riduca la respirazione in conseguenza di un eccessivo dosaggio di sedativi;
- Astenia muscolare;
- Abbassamento della pressione sanguigna per un effetto di riduzione del tono ortosimpatico generale coi sedativi.;
- Turbe della conduzione cardiaca per sovradosaggio di farmaci sedativi e/o anestetici;
- Allucinazioni visive per via degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati, in particolare misura con la ketamina.
Conclusioni
La sedazione cosciente è una procedura che vanta ottimi margini di sicurezza che trova vasta applicazione in anestesia, in particolare per ridurre lo stato di ansia e di irrequietezza nel paziente.
La sedazione cosciente attenua i sintomi ansiosi e può essere indotta ricorrendo a una combinazione di farmaci, somministrata per via enterale o para-enterale. In ambito odontoiatrico o nella piccola chirurgia è divenuta una procedura di facile esecuzione e di grande soddisfazione per il paziente e per il personale sanitario.
Bibliografia: fonti e note
- [1] Bready L, Dillman D, Noorily S, Peduto V. Anestesiologia. London: Elsevier Health Sciences Italy; 2011.
- [2] American Dental Association (ADA). Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists. ADA House of Delegates, 2016.
- [3] Associazione Italiana di Anestesia in Odontoiatria (AIAO). Raccomandazioni sulla Sedazione Cosciente in Odontoiatria – Tecniche e Modalità. 2018.
- [4] Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018
- [5] Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Dent. 1993
- [6] Waring J, Baron T, Hirota W, Goldstein J, Jacobson B, Leighton J et al. Guidelines for Conscious Sedation and Monitoring During Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2003;58(3):317-322.
