SENSAZIONE DI SVUOTAMENTO INCOMPLETO DELLA VESCICA

Che cos’è lo svuotamento incompleto della vescica

Lo svuotamento incompleto della vescica è un disturbo della diuresi di natura ostruttiva in un individuo senza apparente malattia neurologica, con flusso urinario normale o con flusso urinario ipovalido.

Tale condizione può riguardare i bambini, dove la causa maggiore è rappresentata da infezioni urinarie ricorrenti o direttamente gli adulti, dove, classicamente, si riscontrano altri LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms) collegati alla disuria, come stranguria ed esitazione minzionale.

Lo svuotamento incompleto della vescica è noto, nella letteratura scientifica, come Dysfunctional Voiding (DV), sebbene vi sia una confusione generalizzata tra questo termine e altre diciture affini, come “minzione disfunzionale” o “vescica neurogena occulta”. [1],[2]

Cenni di fisiologia della minzione

Come è noto, attraverso la minzione, l’organismo riesce ad eliminare all’esterno tutte le sostanze nocive e le scorie metaboliche prodotte dalla respirazione cellulare, le quali vengono concentrate nell’urina.

L’urina, dopo che defluisce dal bacinetto renale, viene convogliata tramite gli ureteri alla vescica, dove permane immagazzinata per un certo lasso di tempo, ovvero fino a quando il volume urinario non giunge alla soglia di determinati valori critici.

Durante la fase di riempimento della vescica, il muscolo detrusore si rilassa, permettendo alle pareti della vescica di aumentare la propria distensibilità e accogliere la quantità di urina in entrata.

Nella successiva fase di svuotamento, il centro della minzione sacrale, sotto il controllo della branca parasimpatica del sistema nervoso autonomo, invia il comando al muscolo detrusore di contrarsi, per mezzo del nervo pelvico. Quando il muscolo detrusore si contrae, e al contempo lo sfintere uretrale esterno è rilassato, è possibile svuotare la vescica, dove l’urina viene via via immessa lungo l’imbocco prossimale dell’uretra.

La riuscita ottimale del processo di minzione viene dunque a dipendere dal controllo bilanciato di queste due fasi e dai muscoli, sia striati che lisci, che presiedono alla contrazione e al rilassamento della vescica. [3]

Epidemiologia della sensazione di svuotamento incompleto della vescica

A causa della diversità di metodologie con le quali viene studiata la sensazione di svuotamento incompleto della vescica, ad oggi non è possibile riferire una corretta incidenza,  a livello mondiale, di questo disturbo della diuresi.

Anche a causa della confusione riguardante la dicitura di “svuotamento disfunzionale” o “sensazione di svuotamento incompleto”, le stime di tale disturbo oscillano dal 4,2 % al 46, 4% nella popolazione generale, a seconda degli studi effettuati.

Risulta invece noto che, nei reparti di Urologia Pediatrica, la sensazione di svuotamento incompleto della vescica arriva a colpire più di un terzo di tutti i pazienti ricoverati; la prevalenza del disturbo tra uomini e donne è invece grossomodo la stessa, con un’età media di prima presentazione più bassa negli uomini. [2]

Eziologia dello svuotamento incompleto della vescica

Lo svuotamento incompleto della vescica è una condizione che bersaglia soprattutto i bambini, nei quali, da alcuni autori, viene considerata alla stregua di un disturbo abituale.

Tale affezione pare svilupparsi da schemi di svuotamento della vescica sbagliati o appresi male, che si trascinano dalla prima infanzia, o che sono direttamente ereditati dai genitori; in questi casi, l’infante, invece di rilassare lo sfintere uretrale esterno, lo contrae vigorosamente, impedendo, de facto, il passaggio di urina fuori dalla vescica.

Lo sfintere uretrale esterno è un muscolo striato, sottoposto al controllo volontario dell’individuo, e, quando rilassato, in associazione con la contrazione del muscolo detrusore, permette l’immissione di urina dalla vescica in uretra.

La minzione ha anche caratteri sociali in quanto, nell’infanzia, viene insegnato al bambino quando urinare e in quali condizioni sociali non è opportuno farlo; a causa di discomfort, di infezioni del tratto urinario o di urgenza minzionale, il bambino è indotto a contrarre, invece che rilassare, lo sfintere uretrale esterno, bloccando il passaggio di urina.

Negli adulti, l’eziologia dello svuotamento incompleto della vescica è più difficile da studiare, in quanto, solo in alcuni casi, la condizione è imputabile a schemi di svuotamento urinario effettuati in maniera errata fin dall’infanzia.

In adulti che non hanno mai esperito svuotamento disfunzionale durante l’infanzia, è stata suggerita l’ipotesi del dolore pelvico come causa principe dello svuotamento incompleto; pare, infatti, che il dolore pelvico, inneschi una contrazione riflessa del piano pelvico durante lo svuotamento, che lo rende disfunzionale e incompleto.

A sua volta, questo dolore pelvico può essere determinato dalla presenza, in atto, di Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) oppure da masse tumorali che premono contro la vescica.

Le cause che sottendono allo svuotamento incompleto della vescica sono dunque svariate, ognuna delle quali può presentarsi con un meccanismo eziologico differente; in ogni caso, ciò che si riscontra in ultimo è un’attività dello sfintere  non sinergica durante lo svuotamento, in assenza di una ragione neurologica definita. [1],[2]

Sintomi associati allo svuotamento incompleto della vescica

Lo svuotamento incompleto della vescica può talvolta accompagnarsi ad altri LUTS di natura ostruttiva, come:

• Esitazione minzionale;
• Mitto intermittente;
• Mitto ipovalido, o emesso con poca forza;
• Gocciolamento post-minzionale, o terminale;
• Disuria.

Quando lo svuotamento incompleto della vescica è generato in seguito a un’infezione batterica, possono presentarsi sintomi più generici, come febbre e stato di tensione e dolore a livello pelvico. [1]

Valutazione e diagnosi dello svuotamento incompleto della vescica

Il paziente che presenta una sensazione di svuotamento incompleto della vescica deve recarsi dal medico specialista in urologia, il quale provvede a esaminare il paziente accuratamente, investigando la condizione con esami di approfondimento.

In genere, sono rispettati i seguenti step:

• Visita urologica con anamnesi ed esame obiettivo

Durante la visita urologica, il medico specialista viene informato, tramite l’intervista anamnestica, di tutte le informazioni inerenti lo stato generale del paziente, la presenza di malattie in atto o pregresse e la lista dei farmaci correntemente assunti, in caso di terapie.

L’anamnesi patologica prossima è invece rivolta a investigare i disturbi della diuresi più nel dettaglio, distinguendo tra il paziente pediatrico e il paziente adulto. Nel paziente pediatrico sono spesso visibili sul volto i segni della sofferenza dovuti allo svuotamento incompleto mentre nel paziente adulto lo svuotamento potrebbe cominciare solo in presenza di particolari stimoli, o evitando situazioni di disagio, come i bagni pubblici.

L’esame obiettivo si concentra invece nell’ispezione e nella palpazione dell’intera regione addominale e pelvica, alla ricerca di tumefazioni, di noduli o di particolari masse; tale esame si completa con la palpazione della prostata nell’uomo e con la visita ginecologica nella donna.

Alla fine della visita, il medico indaga più a fondo la condizione del paziente, prescrivendo diversi esami di approfondimento, sia di natura laboratoristica che di natura strumentale.

• Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio più comunemente prescritti sono:

• Esami del sangue, con riguardo all’emocromo e al dosaggio della creatinina sierica;
• Esame chimico-fisico e microscopico delle urine;
• Urinocoltura con antibiogramma, allo scopo di identificare i batteri eventualmente responsabili di una IVU e della miglior terapia per eradicarli.

• Esami strumentali

Gli esami di ordine strumentale adoperati maggiormente per lo studio dello svuotamento incompleto della vescica sono:

• Ecografia sovrapubica della vescica, con determinazione del volume urinario pre-minzione e del residuo urinario vescicale;
• Esame uroflussimetrico, per la valutazione dei parametri di emissione del flusso di urina;
• Cistogramma indiretto, per la valutazione propria dello svuotamento vescicale;
• Risonanza Magnetica Nucleare del midollo spinale, effettuata eventualmente per indagare circa problemi neurologici scatenati da disfunzioni del midollo.

Nel periodo di accertamento diagnostico, al paziente viene in genere suggerito di tenere un diario minzionale, in cui registrare tutte le volte in cui si urina, avendo cura di annotare eventuali LUTS connessi alla minzione, come la stranguria o la pollachiuria. [1],[2],[3],[4]

Trattamento e terapie per lo svuotamento incompleto della vescica

Nei pazienti che non presentano stadi di malattia avanzata come l’Insufficienza Renale Cronica, talvolta può essere sufficiente l’uroterapia conservativa per migliorare la sensazione di svuotamento incompleto della vescica.

L’uroterapia conservativa è un insieme di tecniche a carattere terapeutico che non impiega farmaci o interventi chirurgici, ed è volta a insegnare ai pazienti come rilassare al meglio la vescica durante lo svuotamento; alcune di queste tecniche si basano sulla suggestione e l’ipnosi, sulla riqualificazione della contrazione vescicale e sul biofeedback del pavimento pelvico.

In casi più gravi, si somministrano invece farmaci anti-colinergici per indurre un rilassamento forzato della vescica o farmaci che bloccano i recettori ɑ-adrenergici per permettere il rilassamento del collo della vescica.

Oltre ai farmaci, il cateterismo intermittente si rivela spesso utile per controllare le pressioni di accumulo del volume urinario in vescica, ed è una tecnica adoperata anche per la condizione di vescica neurogena classica. [2]

Conclusioni

In conclusione, si può affermare che la sensazione di svuotamento incompleto della vescica consiste in uno svuotamento disfunzionale della vescia stessa, in cui i muscoli agiscono in maniera dissinergica nel garantire una deplezione ottimale.

Tale condizione è spesso di natura psicogena o educativa nei bambini, mentre negli adulti può associarsi alla presenza di un invalidante dolore pelvico continuo.

Indipendentemente dall’eziologia, spesso l’uroterapia conservativa si dimostra efficace nel trattamento dello svuotamento disfunzionale della vescica, ri-addestrando i pazienti a svolgere l’atto della minzione in maniera adeguata.

Fonti e note:

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Sinha S. Dysfunctional voiding: A review of the terminology, presentation, evaluation and management in children and adults. Indian J Urol. 2011 Oct;27(4):437-47.
• [3] Clothier JC, Wright AJ. Dysfunctional voiding: the importance of non-invasive urodynamics in diagnosis and treatment. Pediatr Nephrol. 2018 Mar;33(3):381-394.
• [4] Ballstaedt L, Woodbury B. Bladder Post Void Residual Volume. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;