Indice
La sindrome del tunnel carpale è la più comune neuropatia da compressione dell’arto superiore e rappresenta circa il 90% di tutte le neuropatie da intrappolamento nervoso.
Nella sindrome del tunnel carpale si verifica una sofferenza funzionale del nervo mediano, definita in termini tecnici neuroaprassia. Questa condizione è originata dalla compressione del nervo mediano nel suo passaggio all’interno del tunnel carpale, producendo sintomi di irritazione e formicolio che si estendono a tutta la mano e al polso.
Il nervo mediano è il nervo che origina dal plesso brachiale e, decorrendo nel braccio e nell’avambraccio, giunge infine alla mano, dove è deputato all’innervazione sensitiva di pollice, indice, medio e parte dell’anulare. Questo nervo fornisce anche innervazione a vari muscoli dell’eminenza tenar della mano.
Come è fatto il tunnel carpale?
Nel decorrere all’interno della mano, il nervo mediano incrocia il cosiddetto canale del carpo, più comunemente noto come tunnel carpale. Il tunnel carpale è un canale osteofibroso formato dalle ossa del carpo che fungono da pavimento del canale e dal legamento trasverso del carpo, che costituisce il tetto del canale stesso. All’ interno del canale, oltre al nervo mediano, vi sono anche i muscoli e i tendini flessori della mano con le loro guaine e alcuni vasi sanguigni.
Nella maggior parte dei pazienti la sindrome del tunnel carpale tende peggiorare nel tempo, quindi la diagnosi e il trattamento precoci assumono la loro rilevanza, poiché una pressione continua sul nervo mediano può portare a conseguenze severe. Per prevenire danni permanenti può essere raccomandato un intervento chirurgico precoce per attenuare la compressione esercitata sul nervo mediano.
Quando il tunnel carpale si restringe, per esempio a causa della lussazione delle ossa carpali, il nervo mediano può essere compresso, dando origine alla classica sintomatologia dolorosa, tipica della sindrome. Allo stesso modo, anche un aumento del contenuto del tunnel stesso, come una tendinopatia o una neoplasia, può produrre una compressione del nervo mediano.
Il risultato di questa compressione si traduce spesso in formicolii e intorpidimento a carico della mano e del polso; in alcuni casi la sintomatologia dolorosa o irritativa può estendersi all’avambraccio e al braccio.
Sindrome del tunnel carpale: fattori di rischio ed eziologia
La sindrome del tunnel carpale è causata dalla compressione meccanica esercitata sul nervo mediano, nel suo decorso all’interno del tunnel carpale stesso.
Una qualsiasi causa che porti al restringimento del canale può originare una compressione sul nervo mediano. Tra le cause più frequenti si ritrovano:
- Frattura delle ossa carpali;
- Frattura dell’estremità distale del radio;
- Lussazione dell’osso semilunare;
- Ispessimento abnorme del legamento trasverso del carpo;
- Malattie degenerative del carpo.
Allo stesso modo, anche un aumento del contenuto del canale del carpo può comprimere dall’interno il nervo mediano. In questo caso, alcune condizioni chiamate in causa sono:
- Tendinopatie acute;
- Tendinopatie croniche;
- Patologie infiammatorie dei tendini flessori;
- Neoformazioni cistiche tendinee;
- Deformazioni congenite dei tendini e dei muscoli flessori;
- Neoplasie tendinee;
- Neoplasie delle capsule sinoviali;
- Esiti di pregressi interventi chirurgici sul canale, con importante cicatrizzazione;
- Neurinoma del nervo mediano.
Anche patologie sistemiche o condizioni ereditarie possono influire nella genesi della sindrome del tunnel carpale; globalmente, come fattori di rischio globali figurano:
- Gotta;
- Stato gravidico (specie dal 3° mese di gestazione in poi);
- Amiloidosi, frequente nei pazienti in trattamento dialitico affetti da I.R.C. (Insufficienza Renale Cronica);
- Artrite reumatoide;
- Obesità;
- Diabete mellito;
- Ipotiroidismo.
Risulta interessante notare come i soggetti che, per professione, tendono a muovere in maniera ripetitiva la mano e il polso sono più suscettibili a manifestare la sindrome; alcune di queste professioni sono ad esempio rappresentate dai sarti, dai musicisti, dai parrucchieri e dai dattilografi.
Per quanto riguarda l’epidemiologia, la sindrome del tunnel carpale bersaglia per lo più soggetti in età compresa tra i 40 e i 60 anni, ed è una patologia prevalentemente femminile con un rapporto di 9 a 1. I Paesi sviluppati presentano un’incidenza globalmente più elevata della patologia. [1], [3]
I sintomi della sindrome del tunnel carpale
I sintomi riferiti dai pazienti affetti dalla sindrome del tunnel carpale riguardano principalmente le alterazioni della sensibilità cutanea a carico delle prime tre dita della mano, parte del dito anulare e del polso. L’alterazione della sensibilità si manifesta come parestesia (sensibilità distorta), ipoestesia (sensibilità ridotta), formicolio e intorpidimento. Il fastidio viene riportato come una sensazione urente, quasi di bruciore, associata al formicolio.
Molti pazienti sperimentano l’accentuazione delle caratteristiche durante le ore notturne e talvolta sono costretti a scuotere la mano durante il sonno, proprio a causa della perdita di sensibilità. Nelle ore diurne, almeno nelle fasi iniziali della sindrome, il fastidio è generalmente sopito ma può risvegliarsi a seguito di movimenti ripetitivi effettuati con la mano, durante le normali attività quotidiane.
Quando il nervo mediano viene fortemente compresso all’interno del tunnel carpale, allora la sintomatologia può inasprirsi, con la presenza di un fastidio e un intorpidimento costanti durante tutto il giorno. [1]
Evoluzione clinica della sindrome del tunnel carpale
La sindrome del tunnel carpale tende a peggiorare con il passare del tempo, per cui è fondamentale agire in maniera tempestiva nella diagnosi e nell’impostazione della terapia.
Il quadro clinico della sindrome del tunnel carpale tende spesso a evolvere secondo tre fasi:
- Fase algico-irritativa. Durante questa fase il paziente riferisce dolore urente, formicolio e perdita temporanea della sensibilità a carico delle prime tre dita della mano e del polso, soprattutto durante la notte.
- Fase parestetico-dolorosa. In questa fase il dolore tende a presentarsi anche durante il giorno e la notte è costellata da frequenti micro-risvegli, dovuti proprio alla sintomatologia parestetica. Il sonno frammentato può portare, nel giorno seguente, ad astenia, difficoltà di concentrazione e sonnolenza.
- Fase atrofico-paralitica. La fase più severa della sindrome del tunnel carpale coincide con l’impossibilità a compiere determinati movimenti con la mano, a causa della totale compressione del nervo mediano e la conseguente alterata innervazione dei muscoli tenar. In questa fase si riscontra spesso ipotrofia della zona tenar, definita a colpo d’ascia, poiché l’area tende ad appiattirsi molto. [L’eminenza tenar è la parte più saliente del palmo della mano, situata tra la base del pollice e il polso]. [2]
Valutazione e diagnosi della sindrome del tunnel carpale
La valutazione iniziale della sospetta sindrome di tunnel carpale si compie innanzitutto con un accurato esame obiettivo che consideri nel giusto modo i sintomi riferiti dal paziente in fase anamnestica; successivamente si fa ricorso a test di valutazione della sensibilità cutanea e della forza muscolare della mano, a test clinici provocativi e, infine, a test strumentali.
Esame obiettivo della mano
Durante l’esame obiettivo della mano, il medico testa la sensibilità cutanea epicritica delle prime tre dita della mano e del polso, valutando come la sensibilità viene riferita dal paziente, se in maniera distorta oppure diminuita, o del tutto abolita. Successivamente si valuta la forza dei muscoli dell’eminenza tenar invitando il paziente ad opporre il pollice rispetto alle altre dita, e considerando la forza del movimento opponente.
A livello visivo la mano può apparire normale oppure, in caso di tendinopatia acuta o altra infiammazione, possono essere presenti alcuni segni di flogosi, come edema ed arrossamento localizzato. L’ipotrofia dell’area tenar è visibile nell’ultimo stadio clinico della sindrome del tunnel carpale, mentre l’esame percussorio della mano può evocare dolorabilità in corrispondenza delle aree innervate dal nervo mediano.
Test clinici provocativi
Nel Test di Tinel-Hoffmann l’esaminatore picchietta leggermente sul sito del nervo mediano in corrispondenza della piega distale del polso. Lo sviluppo di formicolio o fastidio alle dita innervate dal nervo mediano costituisce un segno positivo.
Con il Test di Phalen la flessione del polso provoca la compressione del nervo causando parestesie nella distribuzione del nervo mediano, evidenziando formicolio alle prime tre dita della mano.
Nel Test del bracciale pneumatico l’applicazione del manicotto sulla radice dell’arto superiore provoca delle parestesie nel territorio di innervazione del nervo mediano.
Test elettrofisiologici
L’elettromiografia (EMG) mette in luce lo stato di sofferenza muscolare a riposo, durante lo sforzo lieve e durante lo sforzo intenso.
L’elettroneurografia valuta la velocità di conduzione dell’impulso nervoso da parte del nervo mediano, includendo anche lo studio della latenza distale motoria.
L’esame dei potenziali evocati somato-sensoriali (P.E.S.S.) è un test che studia le risposte del Sistema Nervoso Centrale a uno stimolo sensoriale, ponendo il focus sulle vie periferiche che recano l’informazione nervosa ai centri superiori.
Esami strumentali
La radiografia diretta del canale del carpo permette di studiare il pavimento osseo e di stimare l’esito di eventuali traumi subìti, mettendo in luce un possibile restringimento.
L’ecografia ha il fine di mettere in risalto il contenuto del tunnel carpale.
La Risonanza Magnetica Nucleare (R.M.N.) è utilizzata per esiti dubbi della radiografia e nella diagnosi differenziale con discopatia e radicolopatie cervicali.
Terapie e trattamenti della sindrome del tunnel carpale
Una volta diagnosticata, la sindrome del tunnel carpale può essere corretta ricorrendo a un trattamento medico conservativo oppure a un trattamento chirurgico risolutivo.
Gli approcci più tentati nella via conservativa, oltre alla prevenzione dei fattori di rischio, sono:
- Splintaggio e immobilizzazione del polso. Questa procedura si basa sull’immobilizzazione del polso tramite l’applicazione di uno splint statico a 20° in estensione o con polsino policarpale.
- Terapia farmacologica con i FANS. In alcuni casi, vari farmaci possono alleviare il dolore e il gonfiore associati alla sindrome del tunnel carpale. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’aspirina, l’ibuprofene e altri antidolorifici senza prescrizione medica, possono fornire un sollievo a breve termine dal disagio.
- Terapia farmacologica con corticosteroidi. I corticosteroidi (come il prednisone) o la lidocaina possono essere iniettati direttamente nel polso o assunti per via orale (nel caso del prednisone) per alleviare la pressione sul nervo mediano nelle persone con sintomi lievi o intermittenti.
- Altre terapie. Altre terapie conservative che possono essere adottate sono: ionoforesi, elettroterapia anti-infiammatoria e applicazione di ultrasuoni.
Gli approcci invece sfruttati in chirurgia sono:
- Neurolisi del nervo mediano. Nella chirurgia a cielo aperto il medico esegue una piccola incisione di circa 3 centimetri nel palmo della mano, osservando l’interno della mano e del polso. Durante la procedura, il medico divide il legamento carpale trasverso (il tetto del tunnel carpale). Ciò aumenta le dimensioni del tunnel, decomprimendo il nervo mediano.
- Rilascio endoscopico del tunnel carpale. Nella chirurgia endoscopica, il medico esegue una o due incisioni cutanee più piccole, chiamate portali, e utilizza una telecamera in miniatura, un endoscopio, per vedere all’interno della mano e del polso. Un bisturi speciale viene utilizzato per dividere il legamento carpale trasverso, simile alla procedura di neurolisi.
Nella fase post-operatoria il paziente è tenuto all’utilizzo di un bendaggio elastocompressivo della mano e del polso per almeno sette giorni, riprendendo gradualmente l’utilizzo della mano nel corso della seconda settimana dalla data dell’intervento. Dalla seconda settimana in poi, per consentire il pieno recupero, sono invece prescritti dal medico ortopedico esercizi di mobilizzazione attiva e passiva della mano, seguiti da tecniche di potenziamento della muscolatura, con esercizi di prensione o con elettrostimolatore. [1],[2]
Conclusioni
La sindrome del tunnel carpale è una comune neuropatia da compressione dell’arto superiore, con coinvolgimento del nervo mediano all’interno del canale del carpo. Questa sindrome da intrappolamento produce dei sintomi caratteristici basati sull’alterazione della sensibilità e frequenti formicolii, talvolta irradiati fino al braccio. Se trattata tempestivamente, anche ricorrendo a procedure mediche non chirurgiche, è possibile decomprimere il nervo mediano intrappolato, ripristinando la piena funzionalità della mano.
Bibliografia: fonti e note
- Gallinaro P. Manuale di ortopedia e traumatologia. Milano: McGraw-Hill; 2007.
- Genova A, Dix O, Saefan A, et al. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of Literature. Cureus. 2020 Mar 19;12(3).
- Sevy JO, Varacallo M. Carpal Tunnel Syndrome. 2022 Feb 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
