La stomia è un’apertura creata chirurgicamente sull’addome per consentire la fuoriuscita degli effluenti dall’organismo (feci o urine), nel caso in cui alcuni organi dell’apparato digerente o urinario non siano più in grado di svolgere le loro funzioni.

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Caratteristiche della stomia

Il termine stomia deriva da una parola greca che significa “bocca” o “apertura”. La stomia ha infatti un aspetto simile a quello della mucosa interna della bocca, di colore rosso. Risulta inoltre sprovvista di terminazioni nervose e di muscoli, ma essendo irrorata può andare incontro a sanguinamento. La stomia non provoca dolore e non può essere controllata volontariamente dal soggetto.

Le stomie possono essere temporanee o permanenti:

• Stomia temporanea: viene realizzata in genere per interventi chirurgici di tipo intestinale, ad esempio in seguito all’asportazione di una parte dell’intestino. Ha una funzione protettiva per un limitato periodo di tempo, in attesa della completa guarigione dell’organo. In seguito a questo periodo, sarà possibile ripristinare la via naturale di espulsione degli effluenti attraverso un intervento di ricanalizzazione. La stomia urinaria non può essere sottoposta a intervento di ricanalizzazione, per cui è sempre una stomia definitiva.
• Stomia permanente: non prevede il ripristino delle normali funzioni dell’organo, per cui il soggetto stomizzato dovrà essere seguito attraverso l’assistenza domiciliare ed educato alla convivenza con la stomia.

Il confezionamento di una stomia può essere previsto per diverse cause:

• anomalie congenite;
• traumi;
• malattie infiammatorie acute (come diverticoliti);
• malattie croniche intestinali come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa;
• tumori alla vescica e tumori all’intestino.

Tipologie di stomia

I principali tipi di stomie che garantiscono l’espulsione degli effluenti verso l’esterno sono:

• stomia urinaria
• stomia intestinale.

Vediamoli nel dettaglio.

Stomia intestinale

Per stomia intestinale si intende un’apertura realizzata chirurgicamente per consentire il collegamento di un tratto dell’intestino a livello dell’addome. A seconda del tratto intestinale interessato, esistono diversi tipi di stomia:

Ileostomia

Consiste nella deviazione di una parte dell’intestino tenue (l’ileo) alla parete addominale, allo scopo di determinare l’espulsione del contenuto intestinale verso l’esterno.

L’ileostomia viene confezionata quando:

• viene asportato il colon;
• è necessario che le feci non passino attraverso il colon, per la presenza di una condizione patologica.

Ciò comporta una perdita delle funzioni che normalmente vengono svolte dal colon, quali:

• l’assorbimento di acqua ed elettroliti;
• la scissione dei residui alimentari;
• l’evacuazione delle feci.

Di conseguenza le feci che fuoriescono attraverso l’ileostomia sono meno formate rispetto a quelle emesse per via naturale, e il soggetto stomizzato può andare più frequentemente incontro a disidratazione per una perdita eccessiva di elettroliti. Inoltre può essere presente un’emissione incontrollata delle deiezioni fecali con molteplici scariche al giorno, e la perdita dei residui alimentari che non vengono correttamente digeriti e in questo modo rendono anche le feci acide.

Colostomia

La colostomia è l’apertura di un tratto intestinale (colon) alla parete addominale per consentire l’espulsione degli effluenti. A seconda del tratto del colon interessato, la colostomia si divide in:

• Colostomia ascendente: la stomia è situata nel primo tratto dell’intestino crasso. Le feci risultano liquide e ancora non formate, così come accade per l’ileostomia, poiché l’assorbimento dell’acqua in questo tratto non è avvenuta completamente.
• Colostomia trasversa: la stomia è situata nel segmento trasverso del colon e gli effluenti sono liquidi o semi-formati.
• Colostomia discendente: la stomia è situata della porzione discendente del colon. In questa porzione del colon le feci sono solide o semi-solide, poiché è stata assorbita gran parte dell’acqua nelle porzioni precedenti dell’intestino.
• Colostomia sigmoidea: la stomia è situata nella parte sinistra del colon, anche in questo caso gli effluenti sono formati in quanto l’acqua è stata completamente assorbita lungo il percorso intestinale.

Stomia urinaria: urostomia

L’urostomia è un’apertura chirurgica che collega una parte dell’apparato urinario (gli ureteri) con la parete addominale, allo scopo di far defluire le urine all’interno di una sacca di raccolta esterna. Viene eseguita in seguito alla rimozione di una porzione dell’apparato urinario, o quando quest’ultima non è in grado di svolgere le sue funzioni per una patologia alla base.

Esistono due principali tipi di urostomia:

• Uretero-cutaneo-stomia (UCS): gli ureteri vengono collegati alla parete addominale bilateralmente.
• Uretero-ileo-cutaneo stomia (condotto ileale): gli ureteri vengono collegati ad un tratto dell’intestino (ileo), il quale viene reciso chirurgicamente e utilizzato come nuovo raccoglitore per le urine, fungendo da nuova vescica per il paziente stomizzato.

La differenza sostanziale è che nel caso dell’uretero-cutaneo-stomia il paziente avrà due stomie collegate a due sacche di raccolta sull’addome in cui verranno raccolte le urine, mentre nel caso del condotto ileale il paziente avrà un’unica stomia che convoglierà le urine in un’unica sacca di raccolta (a livello della parete addominale di destra).

Dispositivi di raccolta per la stomia

Un passo importante per la gestione della stomia è quello del corretto utilizzo dei dispositivi di raccolta.

Esistono due sistemi di raccolta per la stomia:

• monopezzo
• a due pezzi.

Entrambi i sistemi di raccolta includono una barriera cutanea e una sacca di raccolta. I dispositivi di raccolta devono garantire una perfetta adesività alla cute con una protezione della cute peristomale. Devono essere di facile rimozione e devono essere impermeabili agli odori e ai liquidi.

Sistema monopezzo

Nel sistema monopezzo la barriera cutanea e la sacca di raccolta sono integrate. Quando si sostituisce il sistema monopezzo, la barriera cutanea e la sacca, essendo attaccate, vengono rimosse insieme.

Si tratta di un sistema molto semplice da utilizzare, dotato di una superficie adesiva che si adatta direttamente sulla pelle. Nelle urostomie questo tipo di sistema è dotato di un rubinetto a fondo aperto. È consigliabile la sostituzione di questo presidio ogni 24 ore.

Sistema a due pezzi

Nel sistema a due pezzi la sacca si unisce alla barriera cutanea mediante una flangia di aggancio. In questi sistemi sacca e barriera cutanea sono separati, e ciò permette di sostituire la sacca senza rimuovere la barriera cutanea. Quest’ultima nei sistemi a due pezzi può rimanere in sede anche fino a 48 ore, mentre la sacca di raccolta è preferibile sostituirla ogni 24 ore.

La barriera cutanea è una placca che aderisce alla cute del paziente e la protegge dal contatto con gli effluenti, e consente l’adesione della sacca di raccolta. La barriera cutanea è dotata di un foro, che può essere:

• ritagliabile: il foro viene ritagliato con delle forbici per renderlo su misura della stomi;
• pretagliato: disponibile già in varie misure senza bisogno di essere ritagliato;
• modellabile: si allarga utilizzando le dita, senza bisogno delle forbici, e rappresenta uno dei modelli più protettivi per la cute peristomale.

Sacca di raccolta

La sacca di raccolta per stomia può essere:

• a fondo aperto
• a fondo chiuso.

Le sacche di raccolta a fondo aperto sono dotate di una chiusura integrata e destinate ad essere svuotate quando sono piene. Possono essere utilizzate per ileostomia o colostomia, e sono indicate in caso di urostomia, la quale presenta in più anche una valvola di scarico.

Le sacche di raccolta a fondo chiuso sono monouso e possono essere direttamente rimosse quando sono piene. Non sono indicate per urostomia.

La fornitura dei presidi per le stomie viene realizzata attraverso il sistema sanitario nazionale. In seguito alla dimissione ospedaliera, il paziente non è solo ma può essere sempre seguito attraverso l’attivazione del servizio di assistenza domiciliare, che fornisce assistenza infermieristica ed educazione terapeutica fondamentale per la gestione della stomia a lungo termine.

Sostituzione del dispositivo di raccolta

Il materiale necessario per la sostituzione del dispositivo di raccolta della stomia è costituito da:

• dispositivi di raccolta da sostituire;
• acqua e sapone neutro;
• garze morbide;
• spugna morbida;
• forbici con punta arrotondata;
• sacchetto per rifiuti.

Nel cambio del dispositivo di raccolta, è molto importante prestare attenzione alla cute peristomale. La cute peristomale è infatti molto delicata, e può essere irritata facilmente a causa del contatto con gli effluenti e a causa delle sollecitazioni meccaniche durante il cambio del dispositivo. Utilizzare il materiale giusto consente di ridurre le complicanze legate a infezioni e dermatiti irritative. Non bisogna mai utilizzare soluzioni disinfettanti sulla cute peristomale, perché sono sostanze che possono irritare ancora di più la cute.

Procedura

Si consiglia di procedere alle operazioni di pulizia in un ambiente confortevole:

• Prima di procedere al cambio del presidio è opportuno effettuare l’igiene delle mani.
• Il presidio stomale va rimosso dall’alto verso il basso, usando entrambe le mani.
• Si ripiega la sacca su se stessa e va gettata nel sacchetto per rifiuti.
• Si procede lavando accuratamente la cute peristomale con movimenti circolari: lo si può fare utilizzando acqua corrente tiepida con un sapone dotato di ph neutro, utilizzando una spugna morbida.
• Asciugare la cute peristomale con l’utilizzo di garze morbide tamponando la zona.
• A questo punto può essere applicato il dispositivo di raccolta:
  • se si utilizza un sistema a due pezzi, va applicata prima la placca (o barriera cutanea) alla cute, e su di essa si posiziona la sacca di raccolta, facendo attenzione che il sistema sia ben agganciato.
  • Nel caso di un sistema monopezzo invece, bisogna applicare bene la parte adesiva per evitare scollamenti accidentali. Nell’applicazione del dispositivo di raccolta, è necessario far combaciare bene il foro con il diametro della stomia.
• Al termine della procedura smaltire i rifiuti ed effettuare di nuovo il lavaggio delle mani.

Il cambio del dispositivo di raccolta è il momento più adatto per osservare eventuali alterazioni della cute peristomale, come la presenza di arrossamento locale.

Gestione della stomia

L’educazione post-operatoria, condotta dal personale sanitario, è fondamentale per evitare complicanze e fare in modo che la persona stomizzata abbia una qualità di vita normale.

In questa fase è importante anche il supporto psicologico: la persona stomizzata deve imparare a convivere con la stomia, che non deve rappresentare però un ostacolo alle sue attività quotidiane. Il paziente portatore di stomia infatti può vivere normalmente la sua vita applicando i dovuti accorgimenti e munendosi sempre dei giusti presidi e del dispositivo di raccolta.

Il paziente con stomia può fare il bagno, nuotare, praticare alcuni sport se non ci sono controindicazioni e con moderazione. Bisogna porre molta attenzione alla procedura di pulizia e sostituzione del dispositivo di raccolta, per evitare l’insorgenza di infezioni e di irritazioni locali, e assicurarsi che la cute sia pulita e asciutta prima dell’applicazione del nuovo dispositivo.

L’abbigliamento deve prediligere abiti comodi e non troppo stretti, con tessuti che non irritano la cute peristomale.

Alimentazione

Per quanto riguarda l’alimentazione e il peso corporeo del paziente stomizzato, non esiste un regime alimentare rigido da seguire ma è consigliabile, soprattutto subito dopo l’intervento chirurgico, seguire alcune indicazioni comportamentali:

• Mangiare regolarmente e frazionare i pasti durante la giornata.
• Masticare bene il cibo, perché una buona masticazione facilita la digestione e riduce il rischio di ostruzione dello stoma.
• Evitare bevande alcoliche, caffeina, bevande gassate.
• Per i pazienti portatori di colostomia, dopo l’intervento è consigliabile seguire una dieta con basso contenuto di fibre e povera di scorie, poiché è possibile soffrire talvolta di stipsi e diarrea nei primi tempi. Evitare di introdurre nuovi alimenti oppure alimenti poco tollerati. L’assunzione giornaliera di liquidi è fondamentale. Alcuni cibi da evitare sono ad esempio cereali integrali, frutta secca, salumi e carne rossa.
• Nel paziente portatore di ileostomia, è bene monitorare ogni segno di disidratazione (ad esempio capogiri, bocca secca), una complicanza comune legata alla maggiore perdita di liquidi. È bene assumere molta acqua e prediligere anche l’utilizzo del sale (per l’apporto di sodio), se non ci sono controindicazioni legate ad altre patologie.
• Nel paziente portatore di urostomia, è consigliabile bere a sufficienza (almeno 2 litri di acqua al giorno) e prediligere cibi che rendono le urine meno acide, riducendo il rischio di infezione (ad esempio, il succo di mirtillo o lo yogurt). Alcuni alimenti come gli asparagi, il cavolfiore, la cipolla e le spezie possono causare una maggiore acidificazione delle urine, pertanto ne è sconsigliata un’assunzione frequente.
• Monitorare il peso corporeo.

Complicanze

Le complicanze della stomia possono essere associate all’intervento chirurgico oppure verificarsi a distanza di tempo ed essere legate alla sua gestione.

Alcune complicanze più comuni legate alla gestione della stomia sono:

• dermatite irritativa;
• micosi;
• follicoliti;
• infezioni.

Altre complicanze legate all’intervento chirurgico possono essere:

• Prolasso: eccessiva protrusione della mucosa dovuta allo scivolamento dell’intestino all’esterno della stomia, riconducibile alla tecnica di confezionamento della stomia o ad anomalie della struttura addominale.
• Stenosi: restringimento del lume stomale, che si verifica in seguito a complicanze come ischemia e suppurazione.

Bibliografia e fonti:

• SICCR Società italiana di chirurgia colo-rettale ETS.
• Wound, Ostomy and Continence Nurses Society; Guideline Development Task Force. WOCN Society Clinical Guideline: Management of the Adult Patient With a Fecal or Urinary Ostomy-An Executive Summary. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018 Jan/Feb;45(1):50-58.