L’ulcera peptica
Ulcera peptica: cos’è
E’ una lesione della mucosa dello stomaco o del primo tratto del duodeno.
La mucosa gastroduodenale possiede numerosi meccanismi di difesa che la proteggono dall’azione erosiva dei succhi gastrici e biliari. Tuttavia, in alcune condizioni, questo equilibrio può essere alterato, causando un’esposizione diretta dei tessuti agli agenti lesivi. In questi casi, l’acido cloridrico, la pepsina, gli acidi biliari e i farmaci possono determinare delle lesioni che prendono il nome di ulcere peptiche, che si manifestano a livello dello stomaco e del primo tratto dell’intestino (duodeno).
Fattori protettivi della mucosa gastroduodenale
I meccanismi di difesa della mucosa gastroduodenali possono essere suddivisi in 3 categorie:
- Elementi protettivi pre-epiteliali: rappresentati dal muco e dagli ioni bicarbonato che, formando una barriera superficiale, neutralizzano il pH acido dei succhi gastrici
- Elementi protettivi epiteliali: costituiti da giunzioni cellulari, membrane cellulari e fattori di crescita delle cellule epiteliali
- Elementi protettivi post epiteliali: espressi attraverso la fitta rete di vasi sanguigni
Nel complesso, l’interazione di tutti questi fattori consente alla mucosa di godere di un’efficiente protezione e, nel caso di erosioni superficiali, attraverso l’espressione dei fattori di crescita, di poter rigenerare i tessuti danneggiati.
L’assenza o l’inefficacia di alcuni dei fattori protettivi conduce alla formazione dell’ulcera gastroduodenale.
Classificazione dell’ulcera peptica
L’ulcera peptica può essere di due tipi:
- Gastrica: localizzata prevalentemente a livello della mucosa dell’antro pilorico dello stomaco
- Duodenale: generalmente all’interno del rivestimento mucoso del primo segmento del duodeno.
In alcuni casi, il paziente affetto da malattia ulcerosa peptica può sviluppare contemporaneamente sia ulcere gastriche e sia ulcere duodenali.
Epidemiologia dell’ulcera peptica
Nei Paesi Occidentali industrializzati le ulcere duodenali sono circa quattro volte più frequenti rispetto alle ulcere gastriche; in Giappone, invece, si registra una tendenza opposta. Si stima che l’ulcera duodenale colpisca una porzione della popolazione occidentale compresa tra il 6% e il 15%, con un rapporto tra maschi e femmine di circa 3:1.
Quali sono le cause? Eziologia dell’ulcera peptica
L’insorgenza di un’ulcera peptica è correlata all’alterazione degli equilibri tra i fattori protettivi e gli agenti lesivi che coinvolgono la mucosa gastroduodenale. Questa perturbazione è generalmente provocata da due fattori:
- l’infezione da Helicobacter pylori nello stomaco e
- l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Altre condizioni, considerate rare, possono predisporre alla formazione di un’ulcera peptica. Tra queste si ritrovano:
- l’assunzione eccessiva di bevande alcoliche,
- il tabagismo,
- lo stress,
- i traumi,
- le infezioni virali,
- la chemioterapia,
- il Morbo di Crohn e
- la sindrome di Zollinger-Ellison.
L’infezione da Helicobacter pylori come causa di ulcera peptica
L’infezione causata dal batterio Helicobacter pylori si riscontra nel 50-70% delle ulcere duodenali e circa nel 30-50% dei pazienti colpiti da ulcere gastriche. La trasmissione avviene principalmente attraverso la via oro-fecale. La modalità di trasmissione spiega il motivo per cui, nei Paesi in via di sviluppo, l’infezione da H. Pylori può colpire fino all’80% della popolazione sotto i 20 anni di età. Al contrario, nei Paesi industrializzati, il miglioramento delle condizioni igieniche ha determinato una costante riduzione del numero di infezioni.
Come accade l’infezione da H. pylori? Fisiopatologia
Il batterio Helicobacter pylori ha la forma di un bacillo Gram negativo. Esso si insedia comunemente all’interno dello stomaco, aderendo in modo efficace allo strato mucoso. Si stima che il 50% delle persone affette da questa infezione siano totalmente asintomatiche. Tuttavia nel 10-15% dei casi il batterio è responsabile della comparsa dell’ulcera peptica.
Il motivo per cui il batterio è in grado di produrre un’ulcera peptica è da ricercarsi in questi fattori:
- Produzione dei fattori virulenti Cag A e pic B
- Sintesi dell’enzima ureasi (consente al batterio di neutralizzare il pH acido dello stomaco che causa, però, un danno all’epitelio)
- Rilascio di proteasi e fosfolipasi (enzimi responsabili della degradazione e dell’indebolimento dello strato di muco che protegge il lume gastrico).
L’azione congiunta di questi tre fattori determina un danno a livello della mucosa che, nei casi più gravi, può estendersi anche più in profondità alle altre tonache della parete gastroduodenale. Inoltre, la persistenza di questi elementi è alla base dell’insorgenza di gastriti croniche.
L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei come causa di ulcera peptica
La seconda principale causa della malattia ulcerosa peptica è da attribuire all’assunzione dei FANS. Questi farmaci inibiscono le attività degli enzimi ciclossigenasi 1 (COX-1) e ciclossigenasi 2 (COX-2). In condizioni fisiologiche, la COX-1 è responsabile della formazione di prostaglandine H2, partendo dall’acido arachidonico. Le prostaglandine H2 hanno un ruolo centrale nei processi di sintesi del muco gastrico e del bicarbonato. Pertanto, l’inibizione della COX-1, attraverso l’assunzione dei FANS, determina un drastico calo dei fattori protettivi della mucosa, che espongono lo stomaco e il duodeno alla formazione di ulcere peptiche.
I sintomi dell’ulcera peptica
I sintomi dell’ulcera peptica possono variare a seconda dell’età del paziente e della sede in cui si formano le lesioni. Nel 10% delle ulcere provocate da FANS, vi è totale assenza di sintomi; la diagnosi viene effettuata solo quando subentrano delle complicanze (perforamento, sanguinamento e ostruzione).
Il sintomo più comune, legato alla malattia ulcerosa peptica, è il dolore epigastrico o retrosternale. Il dolore, descritto come urente e trafittivo, è legato alle lesioni prodotte dall’acidità nei confronti della mucosa. Esso in genere migliora dopo i pasti ma, dopo 90-180 minuti, tende a ripresentarsi. Questo accade perché il cibo introdotto nello stomaco diluisce il contenuto gastrico e perciò riduce l’acidità gastrica, di conseguenza alleviando il dolore.
Altri sintomi che possono verificarsi sono:
In caso si presentino sintomi, è consigliato sottoporsi a una visita gastroenterologica.
Come viene diagnosticata un’ulcera peptica?
La diagnosi di ulcera peptica inizia attraverso l’anamnesi, cioè la raccolta delle informazioni che riguardano lo stato di salute (eventuali terapie con FANS, calo ponderale) e lo stile di vita (consumo di alcol, tabagismo) del paziente.
All’esame obiettivo spesso non si rilevano alterazioni particolari.
I sintomi, essendo aspecifici, non sono sufficienti per effettuare una diagnosi e, per questo, risulta indispensabile compiere degli approfondimenti attraverso gli esami strumentali e di laboratorio.
Dunque, l’iter diagnostico prevede:
- Esofago-gastro-duodenoscopia : l’endoscopio, essendo munito di una telecamera, documenta in modo altamente specifico e sensibile lo status della mucosa gastroduodenale. L’esame endoscopico è particolarmente utile per la rilevazione delle ulcere di piccole dimensioni, non visibili agli esami radiografici.
- Ricerca dell’ H. pylori: l’eventuale infezione viene documentata attraverso il test del respiro, il test sierologico e il test antigenico delle feci
- Tomografia computerizzata (TC): è un esame utile nella diagnosi delle complicanze da ulcera peptica.
Le strategie terapeutiche
Prima della scoperta dell’H. pylori, il trattamento medico era finalizzato solo alla riduzione dell’acidità gastrica e ad una dieta per ridurla. Un’adeguata alimentazione per lo stomaco consente di certo di migliorare la sintomatologia da ulcera peptica.
Tuttavia oggigiorno, sebbene la secrezione acida sia ancora di notevole importanza, la strategia terapeutica è incentrata principalmente sull’eradicazione dell’H. pylori e sulla gestione dell’uso dei FANS. Tuttavia, nelle forme più severe, soprattutto quelle in cui si verificano complicanze, può essere necessario ricorrere al trattamento chirurgico.
Il trattamento delle ulcere da Helicobacter pylori
Per eradicare l’infezione da H. pylori è necessario sottoporre il paziente ad una cosiddetta terapia triplice, in cui si somministrano due diversi antibiotici (tra cui amoxicillina, claritromicina, o tetraciclina) e, contemporaneamente, un farmaco inibitore di pompa protonica (ad es. omeprazolo).
Come si curano le altre forme di ulcera peptica?
Le forme di ulcera peptica non correlate ad H. pylori si trattano mediante la somministrazione di farmaci inibitori di pompa protonica e di farmaci antagonisti del recettore H2. Tali farmaci sono in grado di ridurre la produzione dei succhi gastrici, favorendo il processo di rigenerazione tessuti danneggiati. Per lo stesso motivo, si può ricorrere anche all’uso di antiacidi che, pur moderando i livelli di acidità dei succhi gastrici, non interferiscono con i processi che portano alla loro secrezione.
Poiché chi sviluppa un’ulcera peptica ha delle condizioni favorenti, una per tutte la maggiore acidità gastrica, è sempre opportuno, per questi soggetti, non trascurare l’importanza di una dieta adeguata come un caposaldo da tenere sempre a mente per evitare questi problemi in futuro.
Fonti e note:
- Peptic Ulcer Disease – Cleveland Clinic
- Harrison – Principi di Medicina Interna (2021)
- Peptic Ulcer Disease – Malik, Gnanapandithan,Singh
