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Cos’è la visita anestesiologica?
La visita anestesiologica è una valutazione svolta da un medico anestesista prima di un intervento chirurgico, o prima di esami e procedure che prevedono l’utilizzo dell’anestesia.
Questa valutazione consente al medico anestesista di conoscere tutti i fattori di salute che riguardano il paziente, al fine di somministrare l’anestesia più adeguata e svolgere le procedure in totale sicurezza.
Cosa fa il medico anestesista
Il medico anestesista è un professionista specializzato in anestesia, nella gestione del dolore e nella medicina di terapia intensiva; ha inoltre le conoscenze necessarie per comprendere e trattare l’intero corpo umano.
È il medico che si occupa di valutare, monitorare e supervisionare la cura del paziente prima, durante e dopo l’intervento; non si occupa solo di erogare l’anestesia, ma guida il team di assistenza anestesiologica e garantisce la sicurezza del paziente supportandone le funzioni vitali e talvolta sostituendo una o più funzioni vitali del paziente con dei macchinari.
Quanto tempo prima dell'intervento avviene la visita anestesiologica?
La visita anestesiologica deve aver luogo nei giorni antecedenti l’intervento, a meno che non si debba fare un intervento chirurgico urgente o emergente, caso in cui può essere svolta in maniera molto veloce pochi istanti prima dell’intervento.
La visita anestesiologica avviene almeno 24 ore prima dell’intervento chirurgico. Questo perché il paziente deve esprimere, contestualmente alla visita, il consenso informato alla procedura, dal quale può recedere nelle ore successive.
Inoltre, dopo la visita, l’anestesista può eventualmente prescrivere eventuali esami o ulteriori accertamenti che devono essere condotti in tempo, prima dell’intervento chirurgico.
Durante la visita il medico anestesista informerà anche il paziente sui rischi legati all’anestesia, spiegherà come si svolge il risveglio e i diversi modi di controllare il dolore quando l’effetto dell’anestesia sarà terminato.
Il questionario anestesiologico preliminare
La visita anestesiologica può iniziare con la consegna, da parte del personale, di un questionario con varie domande che spaziano su tutte le informazioni necessarie per l’anestesista. Il paziente compila il questionario, lo firma e poi lo consegna all’anestesista.
A cosa serve il questionario anestesiologico?
Il questionario anestesiologico agevola la raccolta dei dati relativi alle condizioni del paziente perché
- è completo e ricco di domande su molti aspetti fondamentali da conoscere per l’anestesista
- evita di perdere informazioni importanti, sia da parte del medico, che può omettere delle domande per dimenticanza, sia da parte del paziente che potrebbe scordare di segnalare fatti importanti della propria vita.
- consente l’assunzione di responsabilità da parte del paziente della veridicità e completezza delle informazioni fornite, grazie alla firma apposta sul documento.
L'anamnesi anestesiologica
La visita inizia con un’anamnesi del paziente, ossia un colloquio durante il quale lo specialista raccoglie il maggior numero di informazioni sulla storia clinica personale. A volte la raccolta è lasciata al paziente, attraverso il questionario anestesiologico.
Le informazioni raccolte riguardano in genere:
I parametri antropometrici nella visita anestesiologica
Alcuni parametri come peso ed altezza, età e sesso sono fondamentali per stabilire il dosaggio dei farmaci anestetici. La maggior parte dei modelli matematici che descrivono il comportamento dei farmaci nell’organismo (i modelli di farmacocinetica) sono basati su questi parametri.
L’indice di massa corporea, o BMI (Body Mass Index) è un parametro derivato da peso e altezza e costituisce anche un indicatore, in genere, della quantità di massa grassa. Maggiore è il parametro, maggiore è la diffusione dei farmaci anestetici nel grasso corporeo e di conseguenza la probabilità che essi vengano “trattenuti” all’interno del corpo e smaltiti meno velocemente.
I protocolli farmacocinetici dei farmaci anestetici che sono disponibili per i sistemi di anestesia automatizzati consentono di tenere conto di questi parametri, come il BMI, e di aggiustare il dosaggio, che in genere è per Kg corporeo, in base alla distribuzione corporea differenti tessuti e quindi della distribuzione dei farmaci stessi nei vari distretti.
Malattie attuali e pregresse nella visita anestesiologica
E’ importante per l’anestesista conoscere tutte le malattie o le condizioni di alterazione attualmente presenti nel paziente o pregresse.
Le eventuali malattie implicano l’impossibilità di utilizzare alcuni farmaci anestetici.
La sindrome di Brugada, che è una forma di aritmia cardiaca, per esempio, implica l’impossibilità di utilizzo di alcuni farmaci anestetici e condiziona perciò il tipo di anestesia possibile, che in questo caso privilegerà l’anestesia locale o locoregionale nei confronti dell’anestesia generale.
Inoltre le malattie attuali o pregresse possono incidere sul funzionamento degli organi di smaltimento dei farmaci e di conseguenza sulla maggiore o minore efficacia dei farmaci anestetici.
Interventi chirurgici precedenti nella visita anestesiologica
Eventuali interventi subiti precedentemente sono importanti da segnalare all’anestesista.
Precedenti anestesie o reazioni all'anestesia
Egli vorrà sapere se ci sono stati degli inconvenienti durante questo tipo di anestesie precedenti, in modo da non incorrere nello stesso tipo di problematica.
Allergie e anestesia
Anche le allergie non sono da sottovalutare, perché alcune allergie a certe sostanze possono avere delle implicazioni per l’utilizzo dei farmaci anestetici. Per esempio l’allergia all’uovo implica un potenziale rischio per i farmaci diluiti nelle componenti lipidiche, come per esempio il propofol che è uno degli anestetici più comunemente utilizzati per l’induzione dell’anestesia generale.
Farmaci assunti e valutazione anestesiologica
I farmaci assunti dal paziente sono fondamentali nella valutazione anestesiologica.
- Eventuali farmaci anti-ipertensivi possono essere sospesi se l’intervento è impegnativo, per evitare importanti cali di pressione difficili da gestire.
- I Farmaci anticoagulanti devono essere sospesi se possibile e se le condizioni del malato lo consentono. A seconda del diverso tipo di anti-coagulante e del diverso tipo di chirurgia e/o di anestesia da praticare essi devono essere sospesi o meno.
Abitudini voluttuarie e implicazioni nell'anestesia
E’ importante per l’anestesista conoscere se vi siano delle abitudini voluttuarie ripetute da parte del paziente, con particolare riferimento all’utilizzo del fumo di sigaretta, del consumo di alcol o di sostanze stupefacenti.
Fumo di sigaretta e anestesia
L’abitudine al fumo di lunga data essere correlata alla bronchite cronica, o BPCO. In questo caso si tratta di dover gestire l’anestesia di un paziente con una vera e propria malattia polmonare.
I principali problemi sono costituiti durante l’anestesia generale, quando il paziente viene curarizzato e il polmone è sottoposto a ventilazione meccanica (2).
L’utilizzo del fumo di sigaretta nell’immediato periodo pre-operatorio può determinare problemi durante il risveglio e nel post-operatorio. (3) Per tale motivo è raccomandata, nel caso dei pazienti fumatori, l’astensione dal fumo per qualche giorno prima dell’intervento.
Consumo di alcool e anestesia
Il consumo di alcool cronico può potenziare il metabolismo del fegato e di conseguenza la velocità di smaltimento dei farmaci anestetici (induzione enzimatica).
E’ molto importante segnalare la situazione di abuso di alcool in modo che l’anestesista si regoli potenzialmente aumentando le dosi dei farmaci che presentano un metabolismo epatico.
Sostanze stupefacenti e anestesia
Le sostanze stupefacenti sono sostanzialmente analoghe ai farmaci anestetici che si usano per togliere il dolore.
Perciò chi fa utilizzo di sostanze come cocaina, eroina e simili è come se utilizzasse dei farmaci antidolorifici a basso dosaggio a cui è abituato.
Durante l’anestesia i comuni dosaggi dei farmaci antidolorifici potrebbero perciò non essere sufficienti a coprire il dolore se un paziente è un consumatore abituale di sostanze. E’ fondamentale quindi che il paziente dichiari di fare utilizzo di sostanze stupefacenti al momento della visita anestesiologica in modo che il medico anestesista in sala operatoria possa aggiustare il dosaggio intraoperatorio.
Esame obiettivo anestesiologico
L’esame obiettivo condotto da un anestesista pone particolare attenzione alle problematiche anestesiologiche e tutto ciò che riguarda la gestione delle vie aeree e quindi ad identificare una eventuale intubazione difficile.
In particolare vengono valutati i criteri di Mallampati e i Criteri di El-Ganzouri per l’intubazione difficile.
L’anestesista vi farà aprire la bocca per identificare con precisione cosa si vede dentro la stessa: se si identificano tutte le strutture come nell’immagine I, allora c’è una maggiore probabilità di non avere problemi a gestire le vie aeree. Al contrario, se all’apertura della bocca si presenta una situazione come quella dell’immagine IV, è molto più probabile che vi siano dei problemi e quindi si dovranno adottare, in corso di intervento, delle strategie specifiche che consentiranno una differente gestione.
Esami diagnostici consigliati dall'anestesista durante la visita anestesiologica
In genere il medico anestesista richiede ulteriori esami diagnostici, necessari per valutare il rischio operatorio:
- l’esecuzione di alcuni esami del sangue
- Esami delle urine
- un elettrocardiogramma
- la radiografia del torace
- spirometria
- ecocardiogramma
Visite specialistiche consigliate dall'anestesista
Durante la visita anestesiologica emergono le problematiche del paziente, comprese le eventuali malattie in atto. Quelle più significative in combinazione con i farmaci anestetici possono determinare gravi problemi e creare complicanze potenzialmente fatali.
Per questo motivo è opportuno che il paziente anche con una grave malattia giunga all’intervento nelle condizioni migliori possibili, perciò deve essere valutato dallo specialista di riferimento della malattia in questione, che possa ottimizzare le condizioni.
In genere per malattie di un certo peso si richiede una visita di controllo recente, cioè eseguita non più tardi di un anno fa.
Le principali visite specialistiche che possono essere richieste durante una visita anestesiologica sono:
- visita pneumologica
- valutazione cardiologica
- visita endocrinologica
- visita di chirurgia vascolare: in caso di un riscontro di un problema vascolare importante da risolvere in anticipo rispetto all’intervento chirurgico programmato, come ad esempio una stenosi alla carotide, o l’incapacità di percorrere lunghi tratti di strada senza doversi fermare per un dolore alle gambe (claudicatio)
La scelta del tipo di anestesia per il tipo di intervento chirurgico
La scelta del tipo di anestesia è strettamente dipendente dal tipo di intervento chirurgico previsto e dalle condizioni cliniche del paziente.
- Anestesia generale. Questo tipo di anestesia prevede l’addormentamento totale del paziente che perciò non percepisce alcuna sensazione. Viene indotta attraverso l’utilizzo di farmaci somministrati per via endovenosa. Il suo mantenimento prevede l’utilizzo di farmaci endovenosi oppure dati per via inalatoria.
- Sedazione endovenosa. Consiste in una forma di sedazione del paziente più o meno pronunciata, che può variare dalla semplice rimozione dell’ansia per l’intervento (sedazione cosciente) ad una perdita di coscienza totale (sedazione profonda). A seconda della procedura perciò il livello di sedazione può variare da minimo (assonnato ma in grado di parlare) ad estremamente profondo. Questo tipo di anestesia è spesso utilizzato per procedure minimamente invasive come le colonscopie. La sedazione endovenosa è talvolta associata all’anestesia locale o regionale.
- Anestesia regionale
- Si utilizzano farmaci anestetici solo in una zona localizzata del corpo e non in modo generalizzato, per ottenere l’effetto di bloccare le senzazioni dolorose in un’unica parte del corpo, ad esempio dalla vita in giù.
- Possono essere somministrati attraverso un’iniezione unica o in modo continuativo attraverso un tubicino chiamato catetere. Il paziente è sveglio ma incapace di provare dolore sull’area che è intorpidita.
- Questo tipo di anestesia, compresi i blocchi spinali e l’epidurale, viene spesso utilizzato durante il parto e per interventi chirurgici agli arti superiori o inferiori e, in taluni casi, all’addome.
- Anestesia locale. Consiste in un’iniezione che intorpidisce una piccola area del corpo in cui viene eseguita la procedura chirurgica. L’anestesia locale è spesso usata per procedure come la rimozione di un neo, la cucitura di un taglio profondo.
Consenso informato all'anestesia e determinazione della classe di rischio ASA
Per eseguire l’anestesia, come per tutte le procedure sanitarie, è previsto un adeguato consenso informato, ovvero l’accettazione libera e consapevole della procedura da parte del paziente.
Gli elementi raccolti durante la visita anestesiologica concorrono a determinare il rischio correlato all’anestesia. Esso è suddiviso in classi di rischio anestesiologico, le CLASSI ASA.
Il paziente con il consenso all’anestesia viene reso consapevole della sua classe di rischio, se esso è normale o aumentato rispetto alla norma. Egli dà il suo consenso al tipo di anestesia che verrà praticata, alle sue eventuali modifiche in corso di intervento e ad eventuali procedure aggiuntive da svolgere durante l’intervento, come trasfusioni di sangue, posizionamento di cateteri vescicali, arteriosi o venosi centrali.
Approfondimento: la scala ASA di valutazione anestesiologica
Il rischio anestesiologico è la possibilità che, durante un intervento, si possano verificare eventi infausti durante l’anestesia.Durante la visita anestesiologica si determina il rischio anestesiologico che è espresso in una scala apposita, definita appunto “scala ASA”.
Consenso finale dell'anestesista all'intervento
Una volta completate le procedure di valutazione dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, degli esami ematochimici, delle visite specialistiche e la compilazione del consenso all’anestesia, si ottiene il nulla osta anestesiologico all’intervento chirurgico.
Ci sono precauzioni da seguire prima di sottoporsi a una visita anestesiologica?
Non vi sono precauzioni particolari da seguire.
Si raccomanda di portare con sé tutta la documentazione medica, anche quella non inerente direttamente all’intervento che dovrà eseguire.
Bibliografia: fonti e note
- Anesthesiology
- Durante ventilazione meccanica e curarizzazione ci può essere la necessità di aggiustare la forma dell’onda di pressione e/o i tempi di inspirio/espirio per favorire l’espirazione a fronte dell’espirazione. Spesso si utilizzano rapporti 1:1 anzichè 1:2 come di norma, per dare più tempo all’espirazione ed evitare l’air trapping tipico della patologia dovuto alla riduzione del calibro delle vie aeree bronchiali.
- Questo accade perché il fumo, in quanto sostanza irritante, aumenta la produzione di muco da parte delle cellule. Esso viene rimosso in modo meno efficace durante l’intervento perché durante l’anestesia generale non è presente la tosse che tende a portarlo in superficie e inoltre il movimento delle cellule ciliate è ridotto. In tal modo le secrezioni tendono ad accumularsi e nel momento del risveglio, quando il paziente riprende il riflesso della tosse, sono mobilizzate ed escono dalle vie aeree, determinando tosse molto intensa.
